Rapport d'information déposé (...) par la Commission des affaires culturelles, familiales et sociales sur le dossier médical personnel
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01 janvier 2008
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Paternité, pas d'utilisation commerciale, partage des conditions initiales à l'identique
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Français
La création du dossier médical personnel (DMP), le 13 août 2004, devait permettre une meilleure prise en charge des malades par un partage de l'information médicale grâce à un outil informatique visant à contribuer de manière efficace à la continuité, la coordination et la qualité des soins. Une mission d'information a été créée en septembre 2007, pour étudier les raisons du retard de ce projet et les interrogations que le DMP a suscitées concernant ses objectifs et son contenu. Le présent rapport s'appuie sur les travaux engagés, qui constituent une base pour la relance du projet (infrastructure de communication en voie de réalisation, clarification des questions d'organisation, étude des problèmes liés aux systèmes d'information hospitaliers et à l'interopérabilité). Il formule des recommandations et émet quinze propositions pour la relance du projet DMP, notamment : appuyer cette relance par une reprise des expérimentations, orientée vers les usages du DMP, consolider et valoriser les acquis du projet, renforcer son pilotage, développer les échanges électroniques de données entre les professionnels de santé, garantir une utilisation confiante, prévoir une généralisation progressive du DMP, ciblée en priorité sur certaines populations.
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N°659 ______
ASSEMBLÉE NATIONALE CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958 TREIZIÈME LÉGISLATURE Enregistré à la Présidence de l'Assemblée nationale le 29 janvier 2008.
RAPPORTD’INFORMATION DÉPOSÉ en application de l’article 145 du RèglementPAR LA COMMISSION DES AFFAIRES CULTURELLES, FAMILIALES ET SOCIALESsur le dossier médical personnel ET PRÉSENTÉ PARM. JEAN-PIERREDOOR, Député. ___
— 3 — SOMMAIRE ___
INTRODUCTION..............................................................................................................
Pages
7
I.- LE DOSSIER MÉDICAL PERSONNEL : UN OUTIL EMBLÉMATIQUE DES ENJEUX DE L’INFORMATISATION MÉDICALE........................................................... 11
A. L’INFORMATISATION DES DONNÉES MÉDICALES EST UN PROCESSUS INÉLUCTABLE.......................................................................................................... 11 1. Les dossiers électroniques personnels s’inscrivent dans le processus de diffusion des technologies de l’information et de la communication........ 11 a) Un mouvement à l’œuvre dans tous les pays occidentaux.................................. 11 b) La nécessité d’un meilleur partage des informations médicales........................ 18 c) Un contexte technique favorable....................................................................... 22 d) Les particularités du processus d’informatisation............................................. 25 2. Le dossier médical personnel est au centre de la circulation des informations médicales entre les acteurs du système de santé français..... 32 a) Une réponse au cloisonnement des informations au sein du système de santé français........................................................................................................... 32 b) Une informatique professionnelle libérale hétérogène et non communicante.... 33 c) Des systèmes informatiques hospitaliers qui n’ont pas réussi leur mutation...... 34 3. Les expériences de dossiers électroniques spécialisés ont montré les limites de ces instruments................................................................................. 38 a) Les dispositifs de gestion personnelle des données de santé : des supports cloisonnés........................................................................................................ 38 b) Les dossiers patients hospitaliers : des outils hétérogènes................................ 40 c) Les dossiers patients des réseaux locaux : des architectures disparates............ 43 B. LE DMP S’INSCRIT DANS UN CORPUS JURIDIQUE PRÉ-EXISTANT GARANTISSSANT LA PROTECTION DES DONNÉES MÉDICALES À CARACTÈRE PERSONNEL..................................................................................... 44
1. Une protection assurée par la loi informatique et libertés.............................. 45 2. Une protection relayée par les textes européens............................................ 46
— 4 —
3. Une protection confirmée par la loi du 4 mars 2002 sur les droits des malades.............................................................................................................. 47
4. Une protection garantie par l’obligation de recueillir le consentement du patient sur la collecte et le partage des données médicales le concernant.......................................................................................................... 48 5. Une protection garantie par des dispositions spécifiques.............................. 49 C. L’IMPULSION POLITIQUE DONNÉE PAR LA LOI DE 2004 A PERMIS LE LANCEMENT D’UN DOSSIER MÉDICAL ÉLECTRONIQUE ACCESSIBLE À TOUS LES BÉNÉFICIAIRES DE L’ASSURANCE MALADIE..................................... 50
1. Le dispositif du DMP dans la loi de 2004 relative à l’assurance maladie... 50
2. Une mise en œuvre malaisée........................................................................... 53 a) Une parcimonie de moyens............................................................................... 53 b) Le travail du GIP-DMP.................................................................................... 54 c) Les expérimentations........................................................................................ 56 d) Le changement de stratégie.............................................................................. 58 e) La nouvelle architecture................................................................................... 59 f) Une moindre implication des pouvoirs politiques pendant la première partie de l’année 2007, suivie d’une phase d’attente, puis d’un regain d’intérêt......... 61 g) Une réforme attendue du pilotage des projets de systèmes d’information par le ministère de la santé................................................................................... 62 3. L’évolution du cadre législatif issu de la loi du 13 août 2004......................... 63 a) Les conditions d’accès des médecins................................................................ 63 b) La tarification applicable aux hébergeurs........................................................ 64 c) Les liens entre le DMP et certains autres dossiers de santé............................... 64 d) La confidentialité et l’interopérabilité.............................................................. 65 e) Un ajustement de la règle du recueil du consentement du patient...................... 65 f) L’adoption d’un identifiant unique du patient dans le domaine de la santé........ 66 g) Le complément de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 sur le portail d’accès uniqueet sur le droit de masquage....................................... 68
II.- LES TRAVAUX ENGAGÉS JUSQU’À PRÉSENT CONSTITUENT UNE BASE UTILE POUR LA RELANCE DU PROJET.................................................................... 71
A. UNE INFRASTRUCTURE DE COMMUNICATION EN VOIE DE RÉALISATION....... 71
1. L’utilisation d’un identifiant personnel de santé commun à toutes les structures de soins............................................................................................. 71
2. Les garanties de confidentialité des données de santé.................................. 72
B. DES QUESTIONS ORGANISATIONNELLES EN VOIE DE CLARIFICATION........... 75
1. La place du DMP parmi les autres dossiers ou services électroniques........ 75
— 5 —
a) L’historique des remboursements (le « Web-médecin »)................................... 76 b) Le dossier pharmaceutique (DP)...................................................................... 77 c) Le dossier communicant de cancérologie (DCC).............................................. 78 d) Les dossiers électroniques de dimension locale................................................ 80 2. L’impact du DMP sur l’organisation des soins................................................. 81 a) L’impact de l’informatique sur la relation médecin / patient............................. 81 b) Les droits du patient à l’égard du dossier médical électronique........................ 85
C. LE DMP, RÉVÉLATEUR DES RETARDS DE SON ENVIRONNEMENT OU CATALYSEUR DE SES ÉVOLUTIONS ?.................................................................. 88
1. Les systèmes d’information hospitaliers sont identifiés comme l’un des principaux problèmes de mise en œuvre du DMP......................................... 88
2. La question du pilotage des systèmes d’information hospitaliers est au cœur de la problématique................................................................................. 89
D. LES QUESTIONS TECHNIQUES LIÉES AU CONTENU DU DMP............................ 92
1. La structure du dossier médical et son contenu.............................................. 92 2. Quelles normes d’interopérabilité ?.................................................................. 97 a) l’interopérabilité des systèmes d’information, notion à la fois statique et dynamique....................................................................................................... 97 b) Les normes qui fondent l’interopérabilité des systèmes d’information de santé ne sont pas stabilisées et couvrent les besoins fonctionnels des services spécialisés de manière encore incomplète........................................... 99
III.- RECOMMANDATIONS DE LA MISSION D’INFORMATION.............................. 101
1. Placer résolument l’utilisation du DMP dans un cadre professionnel........... 102 a) Affirmer les garanties fonctionnelles auxquelles le DMP doit impérativement répondre du point de vue des professionnels de santé.............. 102 b) Définir la gestion du consentement attendu de la part des patients................... 104 2. Relancer le projet DMP en réformant le dispositif de pilotage et en l’inscrivant dans la durée................................................................................... 105 a) Donner un financement pérenne au DMP sous la forme d’un budget programme...................................................................................................... 106 b) Renforcer le rôle des services du ministère de la santé aux côtés du GIP-DMP................................................................................................................ 106 c) Confier à la HAS la mission de définir la structure des informations inscrites dans le DMP...................................................................................... 107 d) Impliquer la CNAMTS dans l’organisation et l’accompagnement du changement..................................................................................................... 107 3. Mettre l’accent sur l’importance de la coordination......................................... 107 a) Identifier les chantiers prioritaires................................................................... 107
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b) Établir un schéma d’organisation de l’infrastructure informatique, précisant notamment l’articulation entre les différents dossiers médicaux électroniques................................................................................................... 108 c) Garantir la convergence technique des dossiers électroniques développés par la puissance publique ou sur fonds publics, grâce à une maîtrise d’œuvre commune............................................................................................ 110 4. Inscrire les choix méthodologiques et techniques dans la durée.................. 111 a) Élaborer à titre transitoire un dispositif polyvalent : un dossier médical numérique détenu par son titulaire sur un support électronique....................... 112 b) Confirmer le choix d’une architecture centralisée............................................ 113 c) Faire le choix d’une démarche d’expérimentations préparant une montée en charge progressive et ciblée............................................................................. 114 5. Assurer la mise à niveau de l’environnement avec lequel le DMP doit interagir............................................................................................................... 114 a) Favoriser l’interopérabilité informatique des acteurs de santé en assurant le développement des échanges de données électroniques entre les professionnels de santé.................................................................................... 114 b) Orienter les systèmes d’information hospitaliers vers l’interopérabilité............ 115 c) Ne pas négliger le rôle charnière des interfaces................................................ 115 6. Planifier la réalisation du projet......................................................................... 116
CONCLUSION : QUINZE PROPOSITIONS POUR UNE RELANCE DU PROJET DMP.................................................................................................................. 117
CONTRIBUTIONS DES MEMBRES DE LA MISSION................................................ 119
TRAVAUX DE LA COMMISSION.................................................................................. 127
ANNEXE N° 1 :COMPOSITION DE LA MISSION........................................................... 137
ANNEXE N° 2: LISTE DES PERSONNES AUDITIONNÉES........................................... 139
ANNEXE N° 3 :RÉPONSES DES AMBASSADES AU QUESTIONNAIRE DE LA MISSION............................................................................................... 143
ANNEXE N° 4 :CADRE JURIDIQUE DU DMP................................................................ 159
ANNEXE N° 5 :GLOSSAIRE........................................................................................... 177
— 7 —
I N T R O D U C T I O N
Pour le législateur de 2004, la création du dossier médical personnel (DMP) devait améliorer la prise en charge des malades par un partage de l’information médicale au moyen d’un outil moderne associant le patient et son – ou ses – médecins. Les progrès attendus concernaient :
– une meilleure prise en compte de la santé de la personne dans sa globalité, dans un contexte marqué par une très grande spécialisation et donc un risque de parcellisation ;
– une meilleure coordination des intervenants, médecins de ville et praticiens hospitaliers, et une prise en charge plus adaptée ;
– une continuité des soins mieux assurée ;
– la suppression des actes répétitifs inutiles et des accidents liés à une mauvaise association de médicaments (iatrogénie) ;
– une plus grande qualité des soins résultant de l’effort de collecte et de partage de l’information utile, le malade et les différents professionnels de santé participant, chacun dans son rôle, à l’acte de soins.
L’évolution technique, en particulier la généralisation de l’usage d’Internet et le développement des lignes à haut débit, permettait en effet, dès cette époque, d’envisager que chaque assuré social puisse disposer d’un dossier médical électronique auquel aussi bien le patient lui-même que les médecins pourraient accéder pour améliorer la qualité de la prise en charge médicale. Ce type d’outil s’est d’ailleurs répandu dans tous les pays occidentaux, mais subit actuellement la concurrence de produits privés n’offrant pas les mêmes garanties ni les mêmes fonctionnalités que les instruments développés par les autorités publiques. Cette situation appelle vigilance et détermination dans la conduite des projets publics.
La conception et la réalisation du DMP – projet public séduisant et attendu – supposaient le respect de nombreuses garanties tant sur le plan technique que sur le plan juridique qui ont rendu sa réalisation plus complexe que prévu et finalement ont empêché l’aboutissement du projet dans le délai légal initialement fixé au 1er juillet 2007.
Ce retard a fait naître beaucoup de doutes, non seulement sur la faisabilité technique du projet mais également sur sa pertinence même, notamment en raison du débat sur le caractère « partagé » ou « personnel » du dossier et de la problématique liée au droit au masquage d’informations par le patient. Nombreux parmi les professionnels de santé sont ceux qui y ont vu un risque pour la crédibilité des informations figurant dans le DMP et donc pour la qualité de la prise
— 8 — en charge médicale du patient. Ces questions ont été systématiquement évoquées au cours des travaux de la mission.
En réalité, s’il est effectivement indispensable que le médecin dispose de toutes les informations utiles à son diagnostic et au traitement à prescrire, cette question relève davantage de la relation de confiance qui doit s’établir au sein du colloque singulier entre le médecin et son patient – dossier médical ou pas – que de la nature « partagée » ou « personnelle » du DMP. Surtout, le statut des informations figurant dans le DMP ne pouvait déroger à l’ensemble des règles préexistantes relatives à la protection des données personnelles, notamment médicales. Il ne faut donc pas opposer les deux termes, au contraire, tout DMP devrait avoir vocation à les rapprocher dans l’intérêt du malade. Le DMP – dossier médical donc professionnel, même s’il appartient au patient – ne doit pas gêner les échanges entre professionnels de santé mais au contraire les développer en généralisant l’utilisation de l’outil informatique à des fins médicales, mais dans le respect des règles de confidentialité.
Dès le mois de juillet 2007, le nouveau gouvernement constitué après les élections du printemps a souhaité être informé de l’état d’avancement du projet et a désigné une mission composée de cinq membres des Inspections générales de l’administration chargée d’établir une « revue de projet » à l’intention de la ministre de la santé et du ministre des comptes publics. Le rapport rendu le 6 novembre 2007 dresse un tableau sévère de la conduite du projet, tout en soulignant le caractère irréaliste du calendrier fixé par la loi. Considérant par ailleurs que le DMP est un outil « inéluctable », il conclut à sa nécessaire relance et présente des recommandations à cet effet.
Le retard du DMP et les interrogations qu’il a suscitées concernant notamment ses objectifs et son contenu ont également conduit la commission des affaires culturelles, familiales et sociales de l’Assemblée nationale à créer, le 12 septembre 2007, une mission d’information chargée de faire le point de ce dossier.
Sans nier les nombreuses difficultés rencontrées par le projet DMP et sans doute les dysfonctionnements dont il a pâti, la mission n’a pas souhaité refaire le travail de la revue de projet. Elle s’est attachée à replacer le DMP dans le cadre du processus d’informatisation des dossiers médicaux – processus long et complexe – et à rappeler les évolutions de son agencement juridique. Le rapport dresse également un bilan des acquis du projet, tels qu’ils sont apparus au fur et à mesure des auditions de la mission. Ce regard, davantage tourné vers l’avenir que vers le passé, a permis de conduire une réflexion positive sur les moyens de relancer un outil que tout le monde estime, à juste titre, indispensable,comme le soulignent les propos récents de notre ministre de la santé.
« Faciliter le travail des professionnels, améliorer les diagnostics, réduire les risques d’accidents, mieux soigner les patients : le dossier médical
— 9 — personnel doit entraîner des progrès dont les patients devraient, en priorité, tirer les plus grands bénéfices », tels sont en effet les termes qu’elle a récemment employés à l’occasion des troisièmes rencontres parlementaires sur le DMP, le 10 décembre 2007, pour rappeler les objectifs du dossier médical personnel (DMP).
Les recommandations du présent rapport ont vocation à y répondre et à contribuer au travail de l’ « équipe resserrée », chargée par le gouvernement, à la suite du rapport de la revue de projet, de présenter au printemps 2008 des propositions précises sur la relance du DMP.
