Valvulopathies : Rétrécissement aortique calcifié - Insuffisance aortique - Rétrécissement mitral - Insuffisance mitrale - Valvulopathies tricuspides - Chirurgie de remplacement valvulaire aortique et mitral et état des lieux sur les endoprothèses valvulaires, livre ebook

Rétrécissement aortique calcifiéLe rétrécissement aortique calcifié (RAC) est actuellement la maladie valvulaire acquise la plus fréquente dans les pays industrialisés d’Europe et du continent nord-américain [22]. Du fait de la quasi-disparition des valvulopathies rhumatismales dans ces pays, le RAC d’origine « dégénérative » et la bicuspidie se partagent plus de 90 % des étiologies [36]. Compte tenu du vieillissement progressif des populations, il est probable que la prévalence de cette maladie continuera d’augmenter au cours des prochaines décennies. La prise en charge des patients porteurs d’un RAC sévère occupe donc actuellement une place prépondérante dans l’activité des équipes médicochirurgicales de cardiologie. Après l’interrogatoire et l’examen clinique, l’échocardiographie-Doppler cardiaque reste la pierre angulaire de l’évaluation d’un RAC, permettant l’évaluation du degré de calcification valvulaire, le calcul de la surface aortique et du gradient de pression transvalvulaire ainsi que l’évaluation du retentissement ventriculaire gauche et des lésions associées. La mise en évidence d’un RAC sévère symptomatique est une indication consensuelle de remplacement valvulaire aortique chirurgical ou par cathétérisme (TAVI) [48]. Au stade asymptomatique, un certain nombre de paramètres de stratification du risque (hémodynamiques, radiologiques et hormonaux) sont actuellement en cours d’évaluation, l’indication opératoire restant encore débattue. Au stade de dysfonction systolique ventriculaire gauche avec bas débit cardiaque, l’étude hémodynamique sous dobutamine et le score calcique valvulaire aortique (scanner cardiaque sans injection) permettent d’évaluer la réelle sévérité de l’obstacle aortique et participent à la stratification du risque [19], [29] et [48].Insuffisance aortiqueL’insuffisance aortique correspond à un défaut de coaptation des sigmoïdes aortiques en diastole à l’origine d’un reflux anormal de sang de l’aorte ascendante vers le ventricule gauche. Les principales causes d’insuffisance aortique dans les pays industrialisés sont les maladies touchant le tissu valvulaire aortique et/ou la géométrie de la racine aortique, les anomalies congénitales, notamment la bicuspidie aortique représentant la deuxième étiologie d’insuffisance aortique. Dans les pays en voie de développement, le rhumatisme articulaire aigu reste la principale cause.Rétrécissement mitralLe rétrécissement mitral est la valvulopathie rhumatismale la plus fréquente et représente encore 10 % des valvulopathies natives en Europe [69]. Le rétrécissement mitral est dans la majorité des cas découvert à l’âge adulte, séquelle d’une cardite rhumatismale survenue dans l’enfance ou l’adolescence. Méconnue et non traitée, la sténose peut engendrer des complications potentiellement fatales, tels un oedème pulmonaire, une embolie systémique ou une hypertension artérielle pulmonaire avec insuffisance cardiaque. Si les valvulopathies dégénératives sont actuellement plus fréquentes que les valvulopathies rhumatismales dans les zones industrialisées, le rétrécissement mitral, qui est une source de morbidité et de mortalité importante, reste en revanche un enjeu de santé publique majeur dans les pays en voie de développement.Insuffisance mitraleL’insuffisance mitrale est la deuxième valvulopathie, en termes de fréquence, nécessitant une chirurgie en Europe. La détermination de l’étiologie et du mécanisme de la régurgitation mitrale, la quantification de sa sévérité et de ses répercussions sur le ventricule gauche et les pressions pulmonaires, ainsi que la faisabilité de la réparation mitrale sont des éléments primordiaux pour guider la décision d’une intervention chirurgicale.Valvulopathies tricuspidesLes valvulopathies tricuspides ont été pendant longtemps méconnues et les médecins se sont essentiellement concentrés sur les valvulopathies gauches. Cependant, ces dernières années, de nombreuses études ont permis de prendre conscience que les valvulopathies droites ne doivent pas être négligées car elles nécessitent une prise en charge adaptée et elles peuvent avoir un impact pronostique.Chirurgie de remplacement valvulaire aortique et mitral et état des lieux sur les endoprothèses valvulairesDepuis plus de 40 ans, une expérience considérable de la chirurgie des valves cardiaques a été accumulée, intégrant de nombreuses avancées chirurgicales, des progrès technologiques et la prise en charge de patients de plus en plus âgés, porteurs de comorbidités. Même si le contexte actuel se focalise sur le développement de procédures percutanées, il est important de garder à l’esprit que ces innovations restent du domaine de l’évaluation clinique. Le remplacement valvulaire chirurgical, notamment pour la valve aortique et la valve mitrale, reste pour une période à venir encore longue une base thérapeutique stable et solide. Ce sous-chapitre a pour but de décrire les techniques chirurgicales validées, de faire le point sur les évolutions technologiques en cours d’évaluation et de préciser les évolutions chirurgicales nécessaires.