Sémiologie de la motricité , livre ebook

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2019

Écrit par
Anne-Cécile Troussière , Pierre Cesaro† et Fernando Pico

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Editions du Traité de Médecine

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01 janvier 2019

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Neurologie

PARTIE S14-P01

Chapitre S14-P01-C01

Sémiologie de la motricité

† ANNE-CÉCILETROUSSIÈRE, PIERRECESAROETFERNANDOPICO

Sémiologie

1 1-C0 0 P - 14 S

C01 01 P 14 S

La réalisation d’un mouvement et de ses adaptations posturales met en jeu un système effecteur (muscles striés squelettiques) commandé par des motoneurones (système nerveux périphérique) eux-mêmes sous le contrôle du système nerveux central. La motricité est la base de la vie de relation par le langage et le mouvement. L’examen de la motricité est fondé sur la connaissance de son orga-nisation centrale. Le système effecteur est la voie corticospinale ou pyramidale. Son développement phylogénétique dans l’espèce humaine permet la marche. Le système pyramidal diminue le tonus axial et commande la flexion des membres inférieurs (ce qui explique l’hypertonie et le déficit moteur prédominant sur les raccourcisseurs en cas d’atteinte de la voie pyramidale) ; au niveau des membres supé-rieurs, ce système permet l’extension du bras et les mouvements fins de la main (ce qui explique l’hypertonie en flexion et le déficit moteur prédominant sur les muscles volitionnels en cas d’atteinte de la voie pyramidale). Parallèlement, d’autres systèmes permettent les ajustements postu-raux : ce sont les systèmes non pyramidaux (voies tectospinale, rubro-spinale, réticulospinales, vestibulospinales). Les circuits extrapyramidaux contrôlent l’initiative et la vitesse des mouvements ainsi que le tonus musculaire (d’où la bradykinésie et la rigidité parkinsoniennes ou, au contraire, les mouvements choréiques et l’hypotonie au cours des cho-rées). Enfin, les structures connectées au cervelet permettent l’acquisi-tion de la coordination motrice et notamment le contrôle de la position debout et de la marche. La motricité de l’homme s’acquiert au cours du développement pré- et post-natal, une grande partie des centres moteurs acquièrent une fonction automatique et inconsciente. Le développement du cortex cérébral est corrélé à cette maturation et permet l’émergence de séquences gestuelles qui relèvent d’un « savoir-faire » élaboré représenté par les praxies : manipulation d’un stylo pour l’écriture, des leviers de commande d’une automobile, etc. Des perturbations complexes de la motricité peuvent de ce fait être observées lors d’atteintes lésionnelles du cortex cérébral associatif frontal ou tem-poro-pariétal : leur étude échappe à ce chapitre. Ne seront égale-ment pas envisagées les perturbations résultant d’une lésion des voies de la sensibilité (ataxie proprioceptive) ou d’autres systèmes

sensoriels (contrôle des voies somesthésiques visuelles sur le mou-vement (ataxie) ou contrôle de l’équilibre par les voies vestibu-laires). Nous omettrons également la sémiologie des nerfs crâniens et les troubles de la parole (voirChapitres S14-P01-C04 et S17-P01-C10).

Examen clinique de la motricité, du tonus et des réflexes[1, 2]

Après un interrogatoire qui précise la nature de la gêne motrice, son début, son mode évolutif, les signes associés, un examen clinique doit permettre d’indiquer les capacités motrices du patient : marche (et sur-tout le périmètre de marche le cas échéant), station debout, posture, déficits focaux (monoplégie, etc.) ou fonctionnels (gêne à l’écriture, dystonie de fonction, etc.). La classification d’un désordre moteur peut être faite en combinant cinq types d’information : 1) Latrophicité musculaires’apprécie par l’inspection et éventuelle-ment la mensuration comparative. Une amyotrophie sévère, flasque, évoque une atteinte musculaire ou, plus fréquemment, du neurone moteur périphérique par dénervation. L’amyotrophie associée à des lésions centrales est tardive et harmonieuse. Elle est liée à une sous-utilisation des groupes musculaires déficitaires. 2) Laforce musculaireappréciée globalement puis, éventuelle- est ment, de façon analytique. Globalement, on observe le sujet qui marche, qui maintient la station debout ou qui essaie de garder les bras tendus en avant dans la position du serment ; le sujet étant couché sur le dos, on lui demande de maintenir ses cuisses et ses jambes demi-fléchies au-dessus du plan du lit (épreuve de Mingazzini). La force peut également être explorée par segments : par exemple, pour le membre supérieur, les muscles de la main (serrer la main, écarter les doigts, pinces), de l’avant-bras (flexion et extension du poignet), du bras (flexion et extension du coude), enfin de la racine (élévation, adduc-tion, abduction et rotation du bras). Cette évaluation porte de même sur les muscles des orteils (flexion-extension), de la cheville, du genou, enfin de la hanche. Un déficit des muscles raccourcisseurs (par exemple, psoas, ischiojambiers, jambier antérieur) évoque une lésion pyramidale. Il est nécessaire d’explorer aussi les muscles axiaux et du cou. L’exploration analytique, muscle par muscle, n’est utile que dans les affections du système nerveux périphérique. Dans ces cas, on cote la force musculaire de 0 à 5 pour chaque muscle (Tableau S14-P01-C01-I). Cela permet d’établir un bilan topographique et de suivre l’évolution.

S14P01C01

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