Préparer et conduire votre démarche d'accréditation (Nouvelle version décembre 2002)
Description
PREPARER ET CONDUIRE VOTRE DEMARCHE D’ACCREDITATION UN GUIDE PRATIQUE Direction de l’accréditation Pour en savoir plus Principes méthodologiques pour la gestion des risques en établissement de santé - décembre 2002 Le guide de l’expert-visiteur - décembre 2002 Construction et utilisation des indicateurs dans le domaine de la santé : principes généraux - mai 2002 Principes de mise en œuvre d’une démarche qualité en établissement de santé - avril 2002 Démarches qualité des établissements de santé : principes de recours à un prestataire - juillet 2001 Méthodes et outils des démarches qualité pour les établissements de santé - juillet 2000 Le manuel d’accréditation des établissements de santé - février 1999 Pour recevoir la liste des publications de l’ANAES, il vous suffit d’envoyer vos coordonnées à l’adresse ci-dessous ou consulter notre site : http//www.anaes.fr Tous droits de traduction, d’adaptation et de reproduction pour tous procédés, réservés pour tous pays. Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit du présent ouvrage, faite sans l’autorisation de l’ANAES est illicite et constitue une contrefaçon.
Sujets
Informations
| Publié par | haute-autorite-sante |
| Publié le | 01 décembre 2002 |
| Nombre de lectures | 27 |
| Licence : |
En savoir + Paternité, pas d'utilisation commerciale, partage des conditions initiales à l'identique
|
| Langue | Français |
| Poids de l'ouvrage | 2 Mo |
Extrait
PREPARER ET CONDUIREVOTRE DEMARCHE DACCREDITATIONUN GUIDE PRATIQUE
Direction de laccréditation
Pour en savoir plus Principes méthodologiques pour la gestion des risques en établissement de santé -décembre 2002 Le guide de lexpert-visiteur -décembre 2002 Construction et utilisation des indicateurs dans le domaine de la santé : principes généraux -mai 2002 Principes de mise en uvre dune démarche qualité en établissement de santé -avril 2002 Démarches qualité des établissements de santé : principes de recours à un prestataire -juillet 2001 Méthodes et outils des démarches qualité pour les établissements de santé -juillet 2000 Le manuel daccréditation des établissements de santé -février 1999 Pour recevoir la liste des publications de lANAES, il vous suffit denvoyer vos coordonnées à ladresse ci-dessous ou consulter notre site : http//www.anaes.fr Tous droits de traduction, dadaptation et de reproduction pour tous procédés, réservés pour tous pays. Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit du présent ouvrage, faite sans lautorisation de lANAES est illicite et constitue une contrefaçon. Conformément aux dispositions du Code de la propriété intellectuelle, seules sont autorisées, dune part, les reproductions strictement réservées à lusage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective et, dautre part, les courtes citations justifiées par le caractère scientifique ou dinformation de luvre dans laquelle elles sont incorporées. Ce document a été réalisé en décembre 2002. Il peut être commandé (frais de port compris) auprès de : Agence Nationale dAccréditation et dÉvaluation en Santé (ANAES) Service communication 159, rue Nationale 75640 PARIS Cedex 13 Tél. : 01 42 16 72 72 Fax : 01 42 16 73 73 © 2002 Agence Nationale dAccréditation et dÉvaluation en Santé (ANAES) I.S.B.N. :
Préparer et conduire votre démarche daccréditation Un guide pratique
SOMMAIRE INTRODUCTIONI. POURQUOI CE GUIDE? II. COMMENT A-T-IL ETE PREPAREIII. UN DOCUMENT EVOLUTIFIV. COMMENT LUTILISER? PREAMBULEChapitre1 LES MODALITES DORGANISATION DE LA PROCEDUREI. LES PREALABLES A LENTREE DANS LA PROCEDURE1. La clarification des orientations stratégiques de létablissement 2. Information et formation II. LASSISTANCE METHODOLOGIQUE FOURNIE PAR LANAES1. Lassistance méthodologique collective des établissements 2. Lassistance méthodologique et le suivi personnalisé des établissements 3. Lassistance méthodologique auprès des équipes dexperts-visiteurs III. LENTREE DANS LA PROCEDURE1. Lengagement de létablissement de santé 2. La conclusion du contrat daccréditation 3. La contribution financière daccréditation IV. LA SECURITE:LELABORATION DES FICHES DE SYNTHESE SUR LA SECURITE1. Lobjectif de la réalisation des fiches 2. Les modalités de réalisation et dutilisation des fiches 3. Les rôles de létablissement et des experts-visiteurs Chapitre 2 LA PHASE DAUTO-EVALUATIONI. LOBJECTIFS ET LES PRINCIPES GENERAUX DE LES AUTO-EVALUATIONII. LES ETAPES DE LAUTO-EVALUATION1reETAPELES MODALITES DORGANISATION DE LAUTO-EVALUATION1. La programmation des travaux de lauto-évaluation 2. Le rôle de la structure de pilotage de lauto-évaluation 3. La répartition des rôles et la coordination des démarches 4. Les ressources à consacrer à lauto-évaluation 2eETAPELA CONSTITUTION DES EQUIPES ET LA REALISATION DE LAUTO-EVALUATION1. Des équipes adaptées à létablissement et à son contexte 2. Des équipes multiprofessionnelles et médicalisées 3. Comment constituer des équipes « cliniques » dauto-évaluation ? 4. Aider les équipes dauto-évaluation à travailler en « équipe » 3eETAPELA PRESENTATION DES RESULTATS DE LAUTO-EVALUATION1. Formuler des réponses objectives 2. Il ny a pas de qualité sans mesure 3. La rédaction de commentaires pour chaque référence applicable 4. La détermination dune cotation par référence 5. La mise en forme des informations 6. La version finale
ANAES / Direction de laccréditation / décembre 2002 - 3 -
7 7 7 7 8
9
10
1010 11 12 12 13 13 14 14 17 18 18 18 19 19
21
21 22
22 23 23 25 25 26 26 28 29 31 32 32 34 35 38 39 40
Préparer et conduire votre démarche daccréditation Un guide pratique
4eETAPELE DEVENIR DES EQUIPES DAUTO-EVALUATIONChapitre3 LA VISITE DACCREDITATIONI. LES OBJECTIFS DE LA VISITE DACCREDITATIONII. LA PREPARATION DE LETABLISSEMENT1. La planification de la visite 2. La préparation de la visite 3. Lorganisation de laccueil des experts-visiteurs III. LEQUIPE DEXPERTS-VISITEURS1. Le profil professionnel des experts-visiteurs 2. Les obligations de lexpert-visiteur 3. La formation des experts-visiteurs 4. Les règles dincompatibilité 5. Les limites de la mission 6. Les limites à lactivité professionnelle à lissue de la mission 7. La composition de léquipe dexperts-visiteurs 8. Un expert-visiteur particulier : le coordonnateur 9. Lévaluation des experts-visiteurs 10. Le réseau des experts-visiteurs IV. LE DEROULEMENT DE LA VISITE1. Lanalyse préalable de lauto-évaluation par les experts-visiteurs 2. Les étapes de la visite V. LES CIRCONSTANCES EXCEPTIONNELLES La mise en uvre de larticle R. 710-6-10 du Code de la santé publique
Chapitre4 LE RAPPORT DES EXPERTSI. LES OBJECTIFS DU RAPPORT DES EXPERTSII. LA STRUCTURE DU RAPPORT DES EXPERTS1. La présentation de létablissement 2. La présentation de la démarche qualité 3. Lappréciation méthodologique 4. Les constatations par référentiel Chapitre 5 LES OBSERVATIONS DE LETABLISSEMENT AU RAPPORT DES EXPERTSI. LE CADRE REGLEMENTAIREII. LE MODE DELABORATION ET LE CONTENU DES OBSERVATIONSIII. LA REDACTION DES OBSERVATIONSChapitre 6 CONCLUSION DE LA PROCEDUREI. LE COLLEGE DE LACCREDITATION1. Le rôle et la composition du collège de laccréditation 2. Le fonctionnement du collège de laccréditation II. LE RAPPORT DACCREDITATION1. La préparation du rapport daccréditation 2. La séance délibérative
ANAES/Direction de laccréditation / décembre 2002 4 --
42
43
43 44 44 45 46 47 47 47 47 48 48 49 49 49 50 51 51 51 51 57 57
59
59 59 59 60 60 62
65
65 65 66
67
67 67 67 68 68 68
Préparer et conduire votre démarche daccréditation Un guide pratique
3. Lappréciation de la satisfaction à la procédure 4. Les modalités de décision du collège de laccréditation 5. Les modalités de décision de suivi des réserves émises par le collège de laccréditation 6. Le sommaire du rapport daccréditation III. LES CONTESTATIONS RELATIVES AU RAPPORT DACCREDITATION1. Les dispositions réglementaires 2. Le traitement des contestations IV. LA COMMUNICATION DES RESULTATS DE LA PROCEDURE1. La non-satisfaction à la procédure 2. Le rapport daccréditation 3. Le compte rendu daccréditation 4. Accessibilité à un document administratif
Chapitre 7 LSUIVI DES DECISIONS DU COLLEGE DE LE ACCREDITATION I. LDES PRINCIPES DE SUIVI DES DECISIONS DU COLLEGE DEE RAPPEL LACCREDITATION1. Une étape de la démarche daccréditation 2. La méthodologie dappréciation II. LE RAPPORT DE SUIVI1. Les modalités de réalisation 2. Les étapes de la procédure de suivi par un rapport de suivi 3. La méthodologie délaboration du rapport de suivi 4. Le contenu du rapport de suivi III. LA VISITE CIBLEE1. Les modalités de réalisation 2. Les étapes de la procédure de suivi par une visite ciblée 3. Lauto-évaluation ciblée 4. La visite ciblée sur site 5. Les observations de létablissement IV. LA DECISION DU COLLEGE DE LACCREDITATION A LISSUE DUNEPROCEDURE DE SUIVI1. La délibération du collège de laccréditation 2. La formulation de la décision et la communication des résultats ANNEXES
1. Déroulement dune procédure daccréditation 2. Arrêté du 3 janvier 2001 fixant la composition du dossier accompagnant la demande dengagement dans la procédure daccréditation prévue à larticle R. 710-6-2 du Code de la santé publique et modifiant larrêté du 6 mai 1999 3. Modalités de planification des procédures daccréditation par lANAES 4. Contrat relatif à la procédure daccréditation 5. Domaines de sécurité et référentiels concernés 5bis. Maquette et exemple dutilisation des fiches de synthèse sur la sécurité 6. Quelques exemples dindicateurs 7. Échelle dappréciation pour la cotation
ANAES/Direction de laccréditation / décembre 2002 - 5 -
68 70
71 72 72 72 72 73 73 73 73 74
75
75 75 75 76 76 76 76 77 78 78 78 78 79 80
81 81 81
82
83
84 87 89 96 97 98 101
Préparer et conduire votre démarche daccréditation Un guide pratique
8. Aide à la réalisation du calendrier de visite 9. Exemples de calendriers de visite (3 jours/4 jours/ 5 jours) 10. Liste des documents à produire par létablissement lors de la visite 11. Fiche technique : observateur lors dune visite daccréditation12. Charte de lexpert-visiteur 13. Sommaires du rapport des experts et du rapport daccréditation
ANAES/Direction de laccréditation / décembre 2002 - 6 -
102 106 132 133 134 135
Préparer et conduire votre démarche daccréditation Un guide pratique
INTRODUCTION I.
II.
III.
POURQUOI CE GUIDE?
Ce guide, dans sa première version, a été publié en juin 1999 par lANAES afin daider les établissements de santé à conduire les différentes étapes de la procédure daccréditation.Il complète la première partie du manuel daccréditation des établissements de santé définissant les objectifs et les principes de conduite de la procédure. La lecture préalable de ce manuel est indispensable à la compréhension de ce guide. Les orientations méthodologiques contenues dans le présent guide peuvent être utilisées par les établissements de santé pour créer les conditions favorables à lentrée dans la procédure, conduire lauto-évaluation, préparer la visite et mettre en place le suivi des décisions.
Nous vous proposons la deuxième version de ce guide auquel nous apportons les actualisations nécessaires. COMMENT A-T-IL ETE PREPARE?
Pour préparer et actualiser ce guide, lANAES a rassemblé plusieurs types dinformations : •les avis émis par les équipes des établissements de santé ayant participé au test des versions initiales des référentiels et à lexpérimentation de la procédure ; •les données et commentaires recueillis depuis le début de la procédure daccréditation de juin 1999 ; •par des professionnels des établissements de santé ayantles informations partagées participé à des démarches damélioration de la qualité ; •les informations sur le fonctionnement et les règles de décision du collège de laccréditation ; •les outils réalisés dans le cadre des modèles daccréditation étrangers ; •réglementaire concernant laccréditation (cf. site Internet deles évolutions du cadre lANAES).
UN DOCUMENT EVOLUTIFCe guide continuera à évoluer régulièrement et sera complété et adapté en fonction des informations collectées lors des procédures daccréditation conduites au sein des établissements de santé publics ou privés.
Il sera enrichi en fonction de lévolution de la démarche et du manuel daccréditation pouvant imposer une actualisation des orientations méthodologiques ou en fonction de lapplication de la procédure daccréditation à de nouveaux champs.
ANAES/Direction de laccréditation / décembre 2002 - 7 -
IV.
Préparer et conduire votre démarche daccréditation Un guide pratique
Cette version actualisée peut être téléchargée à partir du site Internet de lANAES, à ladresse suivante : http//www.anaes.fr ; par ailleurs, lANAES la met à la disposition de chaque établissement de santé entrant dans la procédure lors de la signature du contrat daccréditation. LesétablissementsdesantésontinvitésàtransmettreàlANAES(http://www.anaes.fr leurs suggestions et leurs observations contactez-nous »), « concernant ce guide. COMMENT LUTILISER?
Ce guide peut être dupliqué et distribué librement aux équipes dauto-évaluation et aux professionnels de létablissement de santé, pour les informer sur la procédure daccréditation, ou à titre de support pédagogique sur des thèmes comme le travail en équipe, les principes de lamélioration continue de la qualité, les méthodes dauto-évaluation, la préparation de la visite, etc. Il appartient de ce fait à chaque établissement de santé de déterminer pour chaque étape, en fonction de ses activités, de son organisation interne et de sa stratégie, la manière la plus utile de se servir de ces outils. Ce guide est également distribué aux experts-visiteurs et aux membres du collège de laccréditation afin de favoriser lexistence dun langage et de principes communs entre tous les intervenants concernés par la procédure daccréditation.
ANAES/Direction de laccréditation / décembre 2002 - 8 -
Préparer et conduire votre démarche daccréditation Un guide pratique
PRÉAMBULE Laccréditation est une procédure externe dévaluation effectuée par des professionnels qui concerne lensemble du fonctionnement et des pratiques de létablissement de santé. Elle vise à sassurer que les conditions de sécurité et de qualité des soins sont réunies et à apprécier la capacité des établissements à améliorer de façon continue la prise en charge globale du patient. Elle se fonde sur un certain nombre de principes. •L a p p r o c h e p a t i e n t l e s u r c e n t r é e son parcours conduit à une évaluation et multiprofessionnelle transversale à létablissement, notamment par des référentiels sintéressant à lorganisation, à la coordination et aux résultats. Laccréditation tient compte des observations et des niveaux de satisfaction des patients et des autres utilisateurs de létablissement.
•
•
•
•
•
L a m é l i o r a t i o n d e l a s é c u r i t é d e s s o i n scorrespond à une des attentes majeures des patients vis-à-vis du système de santé. La prévention des risques repose sur plusieurs éléments dont le respect de la réglementation, le respect des bonnes pratiques, le repérage des risques et la mise en uvre dactions de prévention.
L a m é l i o r a t i o n c o n t i n u e d e l a q u a l i t érepose sur une stratégie reconnue, un leadership tous les niveaux de lorganisation et limplication des personnes. La à démarche est pragmatique avec des références élaborées avec laide de professionnels de terrain, portant sur des processus concrets objectivés par des mesures et fixant des objectifs réalistes.
Laccréditation sintègre dansune démarche continueet représente un engagement à long terme de la part de létablissement. Elle doit inciter à la mise en place de démarches continues damélioration de la qualité en permettant lidentification de priorités qui feront lobjet dactions conduites jusquà la procédure suivante et à la promotion dune culture de lévaluation et de lamélioration de la qualité se concrétisant au-delà du déroulement périodique du processus daccréditation.
L i m p l i c a t i o n d e l e n s e m b l e d e s p r o f e s s i o n n e l svise à introduire des changements culturels au long cours au sein des établissements. La participation de lensemble des acteurs est indispensable pour la conduite des changements et lappropriation des solutions.
Lobjectivité la part de tous les deacteurs de la démarche (professionnels de santé des établissements et de lagence) dépend de références et critères explicites, et de la promotion de lutilisation de mesures et dindicateurs.
ANAES/Direction de laccréditation / décembre 2002 9 --
Préparer et conduire votre démarche daccréditation Un guide pratique
Chapitre1 LES MODALITES DORGANISATION DE LA PROCEDUREI. LES PREALABLES A LENTREE DANS LA PROCEDUREEn matière damélioration de la qualité et de la sécurité des soins, il nest pa
1.
s possible de définir une stratégie « type » ou « idéale » qui convienne à tous les établissements de santé. Chacun doit construire une stratégie à son image et adaptée à ses objectifs. Les structures institutionnelles des établissements de santé préparent ce choix avec les professionnels qui y exercent. Un certain nombre détapes sont alors préalablement abordées. La clarification des orientations stratégiques de létablissement Laccréditation a pour objectif dinciter et daider les établissements à développer une politique damélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins dispensés aux patients, puis de sassurer de lexistence et de lefficacité de cette politique ; elle intervient, à intervalles réguliers, pour en apprécier les résultats. Elle concerne donc des démarches qui sinscrivent, au moins en partie, sur le moyen et le long terme. De ce fait, il paraît souhaitable que les missions et les priorités de létablissement de santé aient été clairement définies au préalable. La politique qualité aura déjà fait lobjet dune réflexion interne des professionnels, notamment à loccasion de lélaboration du projet détablissement, au sein des structures institutionnelles. Les démarches qualité sont des démarches de management. Leleadership la de direction joue un rôle fondamental pour définir les objectifs globaux et mener à bien ces démarches. Les cadres de létablissement participent aussi à ce rôle en fonction du niveau de responsabilité de chacun. Pour ce faire, et pour assurer la cohérence ainsi que la coordination des processus damélioration, les orientations données seront claires et précises. La procédure daccréditation constitue un temps particulier dappréciation réalisé entre professionnels de santé, au sein dun processus continu damélioration de la qualité. Ces principes de lamélioration de la qualité sont énoncés dans le manuel daccréditation (pages 13 - 14), dans lannexe 2 du présent guide, ainsi que dans le guide thématique sur le site Internet depuis juin 2002Principes de mise en uvre dune démarche qualité en établissement de santé.
ANAES/Direction de laccréditation / décembre 2002 - 10 -
© 2010-2024 YouScribe