Déclaration de perte de la carte vitale

icon

1

page

icon

Français

icon

Documents

2012

Écrit par

Publié par

Le téléchargement nécessite un accès à la bibliothèque YouScribe Tout savoir sur nos offres

icon

1

page

icon

Français

icon

Ebook

2012

Le téléchargement nécessite un accès à la bibliothèque YouScribe Tout savoir sur nos offres

Si vous souhaitez adresser votre déclaration de perte ou de vol de carte vitale par courrier ! Il vous faut télécharger ce document.
Voir icon arrow

Publié par

Publié le

16 juillet 2012

Nombre de lectures

1 237

Langue

Français

Déclaration sur l’honneur de perte / vol / dysfonctionnement de ma carte Vitale
Je déclare sur l’honneur avoir constaté : La perte Levol LedysfonctionnementVOUS AVEZ de ma carte Vitale.  UNEQUESTION ?N'hésitez surtout pas àCoordonnées de l’assuré(e) titulaire de la carte : contacter un conseiller. Il est à votre écoute pour vousNuméro de Sécurité Sociale : informer sur vos droits et Nom :Prénom : vous conseiller sur les Adresse de l’assuré(e) : démarches à effectuer. Vous pouvez aussi vous renseigner Adresse courriel de l’assuré(e) (facultatif) : en vous connectant sur le site Téléphone de l’assuré(e) (facultatif) : www.ameli.frNom et adresse de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie : LeSignature de l’assuré(e)Important : La déclaration de perte / vol / dysfonctionnement entraîne : ·la désactivation de la carte et la fabrication d’une nouvelle carte Vitale ·l’impossibilité de réutiliser la carte déclarée volée, perdue, inactive La loi rend passible d’amende et/ou d’emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses de déclarations (Art L.114-13 du Code de Sécurité Sociale et Article L.441-6 du Code Pénal). Est puni des mêmes peines, le fait de fournir une déclaration mensongère en vue d’obtenir d’une administration publique ou d’un organisme chargé d’une mission de service public une allocation, un avantage ou indu. La loi 78-17 du 15.1.78 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant, auprès de votre organisme d’assurance maladie.
Voir icon more
Alternate Text