FACULTE DE PHARMACIE DE GRENOBLE
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Niveau: Supérieur, Doctorat, Bac+8
1 UNIVERSITE JOSEPH FOURIER FACULTE DE PHARMACIE DE GRENOBLE ANNEE : 2012 N° LE ROLE DU PHARMACIEN D'OFFICINE DANS LA PRISE EN CHARGE DES DYSLIPIDEMIES : DE LA SECURISATION A L'ACCOMPAGNEMENT THESE PRESENTEE POUR L'OBTENTION DU TITRE DE DOCTEUR EN PHARMACIE DIPLOME D'ETAT Marion MIRAMOND Née le 21 mai 1987 à Grenoble (38) THESE SOUTENUE PUBLIQUEMENT A LA FACULTE DE PHARMACIE DE GRENOBLE* Le Vendredi 27 Janvier 2012 DEVANT LE JURY COMPOSE DE : Président du jury : M. Jean CALOP, Professeur à l'UFR de Pharmacie de Grenoble, Praticien Hospitalier au CHU de Grenoble Directeur de thèse : M. Patrice FAURE, Professeur à l'UFR de Pharmacie de Grenoble, Chef de département de Biologie Intégrée au CHU de Grenoble Membres du Jury : Mme Nathalie CALOP, Docteur en Pharmacie et Docteur es Sciences de l'Education M. François LAPORTE, Docteur en Pharmacie, Maître de Conférences à l'UFR de Médecine de Grenoble, Praticien Hospitalier au CHU de Grenoble La Faculté de Pharmacie de Grenoble n'entend donner aucune approbation ni improbation aux opinions émises dans les thèses ; ces opinions sont considérées comme propres à leurs auteurs. du m as -0 06 66 68 9, v er sio n 1 - 6 F eb 2 01 2
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1 UNIVERSITE JOSEPH FOURIER FACULTE DE PHARMACIE DE GRENOBLE ANNEE : 2012 N° LE ROLE DU PHARMACIEN D'OFFICINE DANS LA PRISE EN CHARGE DES DYSLIPIDEMIES : DE LA SECURISATION A L'ACCOMPAGNEMENT THESE PRESENTEE POUR L'OBTENTION DU TITRE DE DOCTEUR EN PHARMACIE DIPLOME D'ETAT Marion MIRAMOND Née le 21 mai 1987 à Grenoble (38) THESE SOUTENUE PUBLIQUEMENT A LA FACULTE DE PHARMACIE DE GRENOBLE* Le Vendredi 27 Janvier 2012 DEVANT LE JURY COMPOSE DE : Président du jury : M. Jean CALOP, Professeur à l'UFR de Pharmacie de Grenoble, Praticien Hospitalier au CHU de Grenoble Directeur de thèse : M. Patrice FAURE, Professeur à l'UFR de Pharmacie de Grenoble, Chef de département de Biologie Intégrée au CHU de Grenoble Membres du Jury : Mme Nathalie CALOP, Docteur en Pharmacie et Docteur es Sciences de l'Education M. François LAPORTE, Docteur en Pharmacie, Maître de Conférences à l'UFR de Médecine de Grenoble, Praticien Hospitalier au CHU de Grenoble La Faculté de Pharmacie de Grenoble n'entend donner aucune approbation ni improbation aux opinions émises dans les thèses ; ces opinions sont considérées comme propres à leurs auteurs. du m as -0 06 66 68 9, v er sio n 1 - 6 F eb 2 01 2
- praticien hospitalier
- docteur en pharmacie
- maître de conférences
- faculte de pharmacie
- ufr de médecine
- presentee pour l'obtention du titre de docteur en pharmacie
ANNEE : 2012
UNIVERSITE JOSEPH FOURIER FACULTE DE PHARMACIE DE GRENOBLE
N°
LE ROLE DU PHARMACIEN D’OFFICINE DANS LA PRISE EN CHARGE DES DYSLIPIDEMIES : DE LA SECURISATION A L’ACCOMPAGNEMENTTHESE PRESENTEE POUR L’OBTENTION DU TITRE DE DOCTEUREN PHARMACIE DIPLOME D’ETATMarion MIRAMOND Née le 21 mai 1987 à Grenoble (38) THESE SOUTENUE PUBLIQUEMENT A LA FACULTE DE PHARMACIE DE GRENOBLE* Le Vendredi 27 Janvier 2012 DEVANT LE JURY COMPOSE DE : dumas-00666689, version 1 - 6 Feb 2012 Président du jury : M. Jean CALOP, Professeurà l’UFR de Pharmacie de Grenoble, Praticien Hospitalier au CHU de Grenoble Directeur de thèse : M. Patrice FAURE,Professeur à l’UFR de Pharmacie de Grenoble, Chef de département de Biologie Intégrée au CHU de Grenoble Membres du Jury : Mme Nathalie CALOP,Docteur en Pharmacie et Docteur es Sciences de l’EducationM. François LAPORTE,Docteur en Pharmacie, Maître de Conférencesà l’UFR de Médecine de Grenoble, Praticien Hospitalier au CHU de Grenoble La Faculté de Pharmacie de Grenoble n’entend donner aucune approbation ni improbation aux opinions émises dans les thèses ; ces opinions sont considérées comme propres à leurs auteurs. 1
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REMERCIEMENTS
Je tienstout d’abordà remercier l’ensemble des membres du jury pour avoir accepté de juger ce travail de thèse.
A Monsieur le Professeur Jean CALOP, Merci d’avoir accepté de prendre la présidence de mon jury de thèse. Grâce à vous j’ai eu la chance d’étudier dans une faculté où la pharmacie clinique n’est pas une simple matière en option, mais une approche globale de l’enseignement et de la pratique de la pharmacie d’aujourd’hui. Vous avez su me transmettre votre passion pour ce métier et je vous en remercie.
A Monsieur le Professeur Patrice FAURE, Merci d’avoir accepté de m’accompagner dans cette démarche. Votre disponibilité, votre rapidité à répondre à chacune de mes sollicitationsm’ont été précieuses. Grâce à vous, j’ai pu m’initier à cet exercice difficile qui consiste à écrire une thèse.
A Madame le Docteur Nathalie CALOP, Merci pour votre bienveillance, votre soutien et votre aide dans la finalisation de ce travail. Au cours de mon parcours universitairevous avez été l’un des premiers pharmaciens à me parler de la « vraie vie » avec un traitement médicamenteux, des difficultés liées à celui-ci, etdu rôle que le pharmacien pouvait jouer dans l’accompagnement des patients. Vous faites partie des pharmaciens qui m’ont faitchoisir la filière officine par conviction, et je dumas-00666689, version 1 - 6 Feb 2012 souhaite vous en remercier.
A Monsieur le Docteur François LAPORTE, Merci d’avoir accepté de faire parti de ce jury.J’ai beaucoup apprécié à la fois la rapidité avec laquelle vous m’avez donné votre accord et l’intérêt que vous avez su manifester pour mon sujet.
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Je tiens ensuite à remercier l’ensemble des membres de ma famille, mes parents, mon frère, mes grands-parents, mon oncle, ma tante, mes cousins mais aussi mes amis sans qui ma vie ne serait pas ce qu’elle estaujourd’hui!
A mes Parents, « la fine équipe ! » Merci pour votre soutien inébranlable dans tous les moments clés de ma vie, pour avoir toujours cru en moi, même dans mes moments de doute et pour avoir su supporter mes baisses de moral et mes petites sautes d’humeur. Comme quoi, il y a des avantages à être une fille de psy ! Les mots me manquent pour vous dire à quel point je vous suis reconnaissante d’avoir contribué à faire de moi celle que je suis, avec mes qualités (et mes défauts).
A Fabien et Christelle, Merci Fabien d’avoir toujours été présent pour moi tout au long de ces années. Tu as su mesoutenir, me guider, me conseiller et parfois même me réconforter dans les moments difficiles. Nos études nous ont beaucoup rapprochés ces dernières années, nous donnant chaque jour un peu plus de quoi animer nos réunions familiales pour mon plus grand bonheur. Christelle, merci pour ta gentillesse, ta présence, ta générosité et tous les fous-rires que nous avons partagés ces dix dernières années.
A la mia Nonna, Grazie della tua gentillezza, del tuo affetto e delle tue espressioni che mi ricordanno le mie origini. E grazie mille per le tue marmellate che mi fanno ogni volta ridiventare una piccola bambina. dumas-00666689, version 1 - 6 Feb 2012
A Benjamin, Merci d’être devenu mon fournisseur officiel de motivation, de soutien et d’affection.Ta présence, malgré la distance, est un véritable moteur dans tous les projets que j’entreprends.
A « mes mamans adoptives et coco », Merci d’avoir su créer un cocon protecteur dans lequel j’ai pu apprendre à vos cotés, toujours dans la joie et la bonne humeur. Je suis heureuse d’avoir eu la chance de compter parmi les étudiants qui ont croisé votre route,et j’espèreque nos chemins ne s’éloigneront pas trop. Et surtout merci pour m’avoir tant de fois posé la question qui fâche: « Et ta thèse ? » 7
A l’équipe de la diabéto, Ryme, Nouredine, Pierre et tous les autres, Je n’oublie pas que c’est avec vous que j’ai appris à travailler en équipe, même si pour certains, les externes en pharmacie servent surtout à « tester les chariots de réa ».
A mes amis, A ceux que je connais depuis ma plus tendre enfance, ceux qui ont croisé ma route au lycée et tous ceux que j’ai rencontré au cours de mes études de pharmacie. Merci de votre amitié, de votre soutien et pourtous ces moments partagés … et ceux à venir!
A mon chat, Saxo, Mon fidèle compagnon, qui a su préparer avec moi le concours de première année, les partiels et bien évidement la thèse. Tes coups de griffes ont su me sortir de mes moments de torpeur ou de dépression. Tes ronronnements ont bercé mes longues heures de révision et de travail. Et les caresses que tu as su me réclamer avec autant d’insistance m’ont constamment assurée de ton indéfectible affection.
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SOMMAIRE
REMERCIEMENTS ................................................................................................................................... 6SOMMAIRE ................................................................................................................................................ 9TABLE DES ILLUSTRATIONS .............................................................................................................. 12LISTE DES ABREVIATIONS : ............................................................................................................... 13INTRODUCTION : ................................................................................................................................... 14PREMIERE PARTIE : LES DYSLIPIDEMIES ..................................................................................... 161) LES LIPOPROTEINES: ....................................................................................................................... 171. 1 ) Structure et composition : ....................................................................................................... 171. 1. 1 ) Le cholestérol :...................................................................................................................................... 181. 1. 2 ) Les triglycérides : .................................................................................................................................. 19............................................................................................................................. 191. 1. 3 ) Les phospholipides : ........................................................................................................................... 201. 1. 4 ) Les apolipoprotéines : 1. 2 ) Classification : ....................................................................................................................... 20............................................................................................................................... 211. 2. 1 ) Les Chylomicrons : ........................................................................................................................................... 211. 2. 2 ) Les VLDL : .............................................................................................................................................. 211. 2. 3 ) Les LDL : ............................................................................................................................................. 221. 2. 4 ) Les HDL : 2) LES VOIES DE TRANSPORT DES LIPIDES DANS L’ORGANISME: ............................................................ 222. 1 ) Voie entéro-hépatique : .......................................................................................................... 232. 2 ) Voie endogène : ...................................................................................................................... 252. 3 ) Transport reverse du cholestérol : .......................................................................................... 263) CLASSIFICATION DES DYSLIPIDEMIES ............................................................................................... 263. 1 ) Les dyslipidémies primaires : ................................................................................................. 27.......................................................................................................... 273. 1. 1 ) Type I : hyperchylomicronémie. ................................................................................................. 283. 1. 2 ) Type IIa : Hypercholestérolémie pure 3. 1. 3 ) Type IIb : hyperlipidémie mixte .......................................................................................................... 283. 1. 4 ) Type III : hyperlipidémie mixte ........................................................................................................... 29dumas-00666689, version 1 - 6 Feb 2012.......................................................................................... 293. 1. 5 ) Type IV : hypertriglycéridémie endogène. .......................................................................... 293. 1. 6 ) Type V : hypertriglycéridémie endogène et exogène 3. 2 ) Les dyslipidémies secondaires : .............................................................................................. 304) EPIDEMIOLOGIE: ............................................................................................................................. 31DEUXIEME PARTIE : ATHEROSCLEROSE ET RISQUE CARDIO-VASCULAIRE ...................... 341)L’ATHEROSCLEROSE: ...................................................................................................................... 351. 1 ) Initiation : .............................................................................................................................. 361. 2 ) Progression : ..........................................................................................................73........................................................................................................................... 371. 2. 1 ) Formation de la plaque mature : ............................................................................... 381. 2. 2 )Plaque d’athérosclérose compliquée ou à risque: 2) LES FACTEURS DE RISQUE CARDIO-VASCULAIRE: ....................38.........................................................2. 1 ) Les lipides sériques : .............................................................................................................. 39........................................................................................................ 392. 1. 1 ) Cholestérol total (CT) et LDL-c : ............................................................................................................................................ 402. 1. 2 ) Le HDL-c : ................................................................................................................................. 412. 1. 3 ) Les triglycérides : 2. 2 ) Les facteurs non modifiables : ................................................................................................ 41
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.......................................................................................................................................... 412. 2. 1 ) Age et sexe : 2. 2. 2 )Hérédité....................................................................... 41: les antécédents cardiovasculaires familiaux 2. 3 ) Les facteurs modifiables : ....................................................................................................... 42................................................................................................................................................... 422. 3. 1 ) Tabac : ................................................................................................ 422. 3. 2 )L’hypertension artérielle permanente: ...................................................................................................................... 422. 3. 3 ) Diabète de type 2 (DT2): 2. 3. 4 ) Obésité : ................................................................................................................................................ 43.......................................................................................................................................... 432. 3. 5 ) Sédentarité : 2. 4 ) Autres facteurs : les facteurs prédisposant .44........................................................................................................................................................................................................................ 442. 4. 1 )L’uricémie: ................................................................................................................... 442. 4. 2 )L’hyperhomocystéinémie: 2. 4. 3 ) Paramètres inflammatoires : fibrinogène, CRP ................................................................................... 44................................................................................................................................................ 452. 4. 4 ) La Lp(a) 3) LE SYNDROME METABOLIQUE: ........................................................................................................ 454) EVALUATION DU RISQUE CARDIO-VASCULAIRE GLOBAL: ................................................................. 474. 1 ) Le risque cardio-vasculaire : .................................................................................................. 474. 2 ) Prévention du risque cardio-vasculaire : ................................................................................ 48....................................................................................................................... 484. 2. 1 ) La prévention primaire : ................................................................................................................... 484. 2. 2 ) La prévention secondaire : ........................................................................................................ 484. 2. 3 ) La prévention primo-secondaire : ........................................................................................................................ 494. 2. 4 ) La prévention tertiaire : 4. 3 ) Approche globale du risque cardio-vasculaire : ..................................................................... 49..................................................................................... 504. 3. 1 ) Sommation des différents facteurs de risque : 4. 3. 2 ) Méthodes mathématiques : les modèles de risque ............................................................................... 514. 4 ) Définition du haut risque cardio-vasculaire: .......................................................................... 53............................................................................................................ 544. 4. 1 ) Mesure des facteurs de risque : 4. 4. 2 ) Détection d'athérosclérose infraclinique : ............................................................................................ 55..................................................................................................... 554. 4. 3 ) Ischémie myocardique silencieuse : TROISIEME PARTIE : PRISE EN CHARGE DES PATIENTS DYSLIPIDEMIQUES ..................... 561) DEPISTAGE: .................................................................................................................................... 572) RECOMMANDATIONS: ..................................................................................................................... 592. 1 ) Schéma général : .................................................................................................................... 592. 2 ) Objectifs thérapeutiques : ....................................................................................................... 60............................................................................................................................ 602. 2. 1 ) Elévation du LDL-c : dumas-00666689, version 1 - 6 Feb 2012 2. 2. 2 ) Élévation des triglycérides : ................................................................................................................. 623) PRISE EN CHARGE HYGIENO-DIETETIQUE: ........................................................................................ 623. 1 ) Activité physique : .................................................................................................................. 623. 2 ) Sevrage tabagique : ................................................................................................................ 633. 3 ) Recommandations diététiques : .............................................................................................. 64........................................................................................ 653. 3. 1 ) Bases de la prise en charge nutritionnelle : ............................................................................... 703. 3. 2 ) Traitement diététique de l'hypercholestérolémie : .............................................................................. 703. 3. 3 ) Traitement diététique des hypertriglycéridémies : 4) PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE: ............................................................................................. 714. 1 ) Recommandations : ................................................................................................................ 714. 2 )Les différentes classes d’hypolipémiants : .............................................................................. 754. 2. 1 ) Les statines: inhibiteurs de l’HMG-CoA réductase : ......................................................................... 75.......................................................................................................................................... 824. 2. 2 ) Les fibrates : 4. 2. 3 )Les résines échangeuses d’ions: .......................................................................................................... 85................................................................. 874. 2. 4 )Les inhibiteurs de l’absorption intestinale du cholestérol: 4. 2. 5 )L’acide nicotinique: ............................................................................................................................. 904. 2. 6 ) Les huiles de poissons : ........................................................................................................................ 9310
QUATRIEME PARTIE :L’OBSERVANCE, LE DEFI DE LA MALADIE CHRONIQUE ................ 941) OBSERVANCE,ADHESION,ALLIANCE THERAPEUTIQUE:DE QUOI PARLE-T-ON? ................................ 972) QUELS SONT LES ENJEUX DE L’OBSERVANCE? ................................................................................. 993) ÉVALUATION DE L'OBSERVANCE: .................................................................................................. 1004) LES COFACTEURS D’OBSERVANCE: ........................................140........................................................4. 1 ) Les facteurs cognitifs : .......................................................................................................... 1054. 2 ) Les facteurs sociaux : ........................................................................................................... 1064. 3 ) Les facteurs comportementaux : ........................................................................................... 1064. 4 ) Les facteurs émotionnels : .................................................................................................... 1075) LA RELATION THERAPEUTIQUE: .................................................................................................... 1076) CONTEXTE DES DYSLIPIDEMIES: .................................................................................................... 1117)L’EDUCATION THERAPEUTIQUE DU PATIENT:UN OUTIL D’AVENIR .................................................. 113CINQUIEME PARTIE : LA PLACE DU PHARMACIEN DANS LE PARCOURS DE SOINS ........ 1181) ÉVOLUTION DU METIER DE PHARMACIEN D'OFFICINE: .................................................................... 1192) PHARMACIEN D'OFFICINE:UNE PLACE DE CHOIX DANS LE PARCOURS DE SOINS ............................... 1203) LA LOIHPST :LES NOUVELLES MISSIONS DU PHARMACIEN ............................................................ 1224) LES OBSTACLES A CETTE EVOLUTION: ........................................................................................... 1234. 1 ) Le mode de rémunération : ................................................................................................... 1234. 2 ) La formation pharmaceutique : ............................................................................................ 1244. 3 ) La coopération : ................................................................................................................... 125CONCLUSION : ...................................................................................................................................... 126BIBLIOGRAPHIE .................................................................................................................................. 128
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