Apport de l'imagerie en pathologie traumatique abdominale

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Apport de l'imagerie en pathologie traumatique abdominale Conférences d'actualisation SFAR 1996 F Bonnet1, JP Fulgencio1, P Guerrini2 1 Réanimation chirurgicale, Hôpital Henri-Mondor, 94000 Créteil ; 2 Réanimation chirurgicale, Hôpital A-Mignot, 78157 Le Chesnay POINTS ESSENTIELS · Les performances de l'échographie et de la ponction-lavage du péritoine sont comparables pour le diagnostic d'hémopéritoine. · L'échographie peut être utilisée valablement par des réanimateurs ou des chirurgiens entraînés, pour établir le diagnostic d'hémopéritoine. · La décision de laparotomie en urgence est orientée par les données de l'imagerie médicale mais dépend de l'état hémodynamique des patients. · Le diagnostic de perforation d'organe creux est souvent méconnu par l'échographie ou l'examen tomodensitométrique. · La tomodensitométrie évalue la gravité des lésions traumatiques du foie, de la rate et du rein et révèle les stigmates de saignement actif. · Il n'y a pas de relation étroite entre la décision de traitement chirurgical et l'aspect tomodensitométrique, sauf pour les lésions les plus graves (éclatement de la rate ou du foie, lésion du pédicule rénal). Il n'est pas pensable d'envisager une stratégie de prise en charge des traumatismes abdominaux, et a fortiori des polytraumatisés ayant potentiellement un traumatisme de l'abdomen, sans le secours de l'imagerie médicale. Non seulement l'imagerie permet de préciser l'existence et la nature des lésions abdominales mais elle contribue également à en évaluer la gravité.

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Apport de l'imagerie en pathologie traumatique abdominale Conférences d'actualisation SFAR 1996 F Bonnet 1 , JP Fulgencio 1 , P Guerrini 2 1 2 Réanniimmaattiioonn cchhiirruurrggiiccaallee,, HHôôppiittaall HAe-nMrii-gMnootn, d7o8r1, 5974 0L0e 0 CChreéstenial y; Réa

POINTS ESSENTIELS ∙ Les performances de l'échographie et de la ponction-lavage du péritoine sont comparables pour le diagnostic d'hémopéritoine. ∙ L'échographie peut être utilisée valablement par des réanimateurs ou des chirurgiens entraînés, pour établir le diagnostic d'hémopéritoine. ∙ La décision de laparotomie en urgence est orientée par les données de l'imagerie médicale mais dépend de l'état hémodynamique des patients. ∙ Le diagnostic de perforation d'organe creux est souvent méconnu par l'échographie ou l'examen tomodensitométrique. ∙ La tomodensitométrie évalue la gravité des lésions traumatiques du foie, de la rate et du rein et révèle les stigmates de saignement actif. Il n'y a pas de relation étroite entre la décision de traitement chirurgical et l'aspect ∙ tomodensitométrique, sauf pour les lésions les plus graves (éclatement de la rate ou du foie, lésion du pédicule rénal).

Il n'est pas pensable d'envisager une stratégie de prise en charge des traumatismes abdominaux, et a fortiori des polytraumatisés ayant potentiellement un traumatisme de l'abdomen, sans le secours de l'imagerie médicale. Non seulement l'imagerie permet de préciser l'existence et la nature des lésions abdominales mais elle contribue également à en évaluer la gravité. De ce fait elle oriente et soutient les décisions thérapeutiques et notamment l'indication d'une laparotomie. Cette contribution est à ce point importante que l'on peut considérer aujourd'hui qu'il n'est pas possible de prétendre prendre en charge des patients polytraumatisés, avec le maximum d'efficacité, si l'on ne dispose pas de la possibilité d'effectuer une échographie et un examen tomodensitométrique 24 heures sur 24 et que tout centre, qui souhaite s'engager dans ce domaine, doit envisager une organisation rationnelle des circuits d'accueil des patients tenant compte de la nécessité de pratiquer un bilan radiologique dans des délais courts suivant l'admission.

DIAGNOSTIC DE LÉSION ABDOMINALE Le diagnostic de lésion abdominale est difficile chez les patients polytraumatisés. Les éléments d'orientation clinique habituels, que sont la douleur ou la défense abdominale, ne sont pas identifiés du fait de troubles de conscience induits par un traumatisme crânien associé ou une sédation ou une anesthésie instaurées précocement, ou encore du fait d'un état de choc associé. De plus, les patients vus précocement et ayant des lésions viscérales hémorragiques, n'ont pas encore constitué un hémopéritoine abondant. Certaines lésions traumatiques de la rate ou du foie peuvent être cliniquement muettes car n'occasionnant pas un hémopéritoine, mais se décompensant secondairement et à ce titre méritent d'être identifiées. Enfin, des zones comme l'abdomen « intrathoracique » et le rétropéritoine sont facilement cliniquement muettes. Le diagnostic de lésion abdominale amène à discuter une décision de laparotomie. Cette discussion est surtout le fait des traumatismes non pénétrants. Dans le cas des traumatismes pénétrants, par arme blanche ou arme à feu, la règle est d'effectuer une laparotomie exploratrice. Le diagnostic d'hémopéritoine a longtemps reposé sur la ponction-lavage du péritoine, dont le principe consiste à introduire dans le péritoine un soluté qui est recueilli secondairement et permettant d'identifier la présence de sang dans la cavité péritonéale. La ponction-lavage péritonéale a l'avantage d'être un geste rapide, effectué au lit du patient, mais elle a de nombreux inconvénients. Le premier est d'être un geste invasif occasionnant parfois des lésions traumatiques du fait de l'introduction du trocart (incidence de complications de 1 à 6 %). Les accidents, à type de plaie digestive ou de la vessie, sont d'ailleurs favorisés par l'absence d'hémopéritoine, dont la suspicion justifiait le geste de ponction dialyse. De plus la fiabilité de la ponction-lavage péritonéale est sujette à caution. En effet il est possible d'observer aussi bien des faux positifs que des faux négatifs. Les faux positifs sont notamment le fait d'hématomes rétropéritonéaux diffusant vers la cavité péritonéale. Les faux négatifs peuvent se voir en cas de lésion viscérale sans hémopéritoine significatif. De ce fait la sensibilité de la dialyse péritonéale pour faire le diagnostic d'hémopéritoine varie de 88 à 99 % selon les études et la spécificité de 88 à 100 % [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] (tableau I) . Par ailleurs la ponction-lavage du péritoine ne fait que le diagnostic d'hémopéritoine, mais ne précise pas la nature de l'organe lésé. Néanmoins, elle reste l'examen de référence lorsque les autres techniques diagnostiques sont évaluées, même si en pratique clinique, la ponction-lavage péritonéale a beaucoup régressé au profit de l'imagerie médicale.

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