Documentation infirmière GUIDE DE RÉDACTION pour les professionnels de la santé : 2e édition, livre ebook

Devenu un BEST-SELLER après seulement quelques mois! Déjà utilisé dans plus de 85% des CÉGEPS, dans plusieurs CFP et Universités. ENFIN. Un guide de rédaction des notes au dossier MODERNE avec exercices pratiques. Préface par le célèbre Me Jean-Pierre Ménard.
Ce guide se veut un outil adapté pour relever les nombreux défis et répondre aux nouvelles réalités dans les milieux de soins. Il s’adresse aux étudiants des niveaux professionnel, collégial et universitaire ainsi qu’aux professionnels de tous les milieux de soins, du secteur privé comme du secteur public.
Mireille Guillemette, Infirmière bachelière, autrice
Ce guide se veut un outil adapté pour relever les nombreux défis et répondre aux nouvelles réalités dans les milieux de soins. Il s’adresse aux étudiants des niveaux professionnel, collégial et universitaire ainsi qu’aux professionnels de tous les milieux de soins, du secteur privé comme du secteur public.
Devenu un BEST-SELLER après seulement quelques mois! Déjà utilisé comme livre obligatoire dans plus de 85% des écoles de formation infirmière.
ENFIN. Un guide de rédaction des notes au dossier MODERNE avec exercices pratiques.
Préface par Me Jean-Pierre Ménard.
La note au dossier est la preuve écrite de l’activité professionnelle de l’infirmière. Elle doit être le reflet de cette appropriation du plein exercice de son champ de pratique.
Aujourd’hui, les règles, les méthodes de soins et les protocoles mis en place dans nos établissements ont simplifié grandement la rédaction de la note au dossier. Il est devenu inutile de noter certains gestes compris dans les routines de soins
et dans les règles et les protocoles. La section du guide traitant de la pertinence de la note indiquera plus loin les rares routines de soins qui sont encore utiles de noter. La prestation des soins ayant changé de manière significative, les pratiques et les habitudes dans le milieu de travail doivent s’adapter à ces changements. Ce guide souhaite faciliter et accélérer ce virage dans l’écriture de la note d’évolution.
La nouvelle approche dans la prestation des soins en santé place enfin la personne et ses proches au coeur des soins.
Les notes au dossier doivent refléter cette approche patient/partenaire et être personnalisées.
Mon objectif : l’avancement de la profession infirmière et l’augmentation de la qualité et de la sécurité des soins. J’ai conçu ce livre pour outiller les étudiantes, les infirmières et autres professionnels de la santé au niveau du vocabulaire et des contenus d’une note juste, sans équivoque, rapide à lire pour une communication optimale entre les acteurs concernés.
Mireille Guillemette
La force de cet ouvrage : plusieurs exemples concrets de notes au dossier, à tous les chapitres.
PRÉFACE III
AVANT-PROPOS IV
REMERCIEMENTS V
INTRODUCTION X
1. LA NOTE AU DOSSIER : UNE OBLIGATION 2
1.1 LOIS ET RÈGLEMENTS 5
1.2 CODE DE DÉONTOLOGIE 7
1.3 LOI SUR LES INFIRMIÈRES ET INFIRMIERS 9
1.4 CODE DES PROFESSIONS 12
1.5 CONFIDENTIALITÉ, SECRET PROFESSIONNEL ET
ACCÈS AU DOSSIER 15
1.6 CONSENTEMENT 18
1.7 INCIDENT OU ACCIDENT 22
2. CE QUI DOIT ÊTRE INSCRIT AU DOSSIER 28
2.1 OBSERVATIONS 30
2.2 INTERVENTIONS 35
2.3 RÉACTIONS DE LA PERSONNE 35
2.4 CE QUI DOIT ÊTRE TRANSMIS 36
3. LES ÉLÉMENTS D’UNE NOTE DE QUALITÉ 40
4. CONSIGNES GÉNÉRALES DE RÉDACTION 50
4.1 DATE ET HEURE 50
4.2 CARACTÈRE LISIBLE DE LA NOTE 51
4.3 CHRONOLOGIE 52
4.4 CLARTÉ ET CONCISION 53
4.5 PERTINENCE 61
4.6 PRÉCISION 63
4.7 ABRÉVIATIONS DANGEREUSES 68
4.8 NOTE COMPLÈTE 69
4.9 NOTE TARDIVE 72
4.10 CORRECTION D’ERREUR 75
4.11 LA NOTE DE TIERS 79
4.12 NOTE LORS D’UN PROCESSUS DE PLAINTE 82
4.13 DEMANDE DE CORRECTION RÉCLAMÉE PAR UN PATIENT 83
4.14 SIGNATURE ET TITRE 84
5. L’ÉVALUATION INITIALE ET L’ÉVALUATION CONTINUE 90
5.1 ÉVALUATION DE LA CONDITION PHYSIQUE D’UNE PERSONNE SYMPTOMATIQUE 96
5.2 ÉVALUATION DE LA CONDITION MENTALE D’UNE PERSONNE SYMPTOMATIQUE 105
6. NOTER UNE CONDITION PARTICULIÈRE 112
6.1 PROBLÈMES RESPIRATOIRES 115
6.2 PLAINTE MNÉSIQUE 121
6.3 DOULEUR 124
6.4 AGITATION 129
6.5 RISQUE SUICIDAIRE 137
6.6 PROBLÈMES GASTRO-INTESTINAUX 139
6.7 PROBLÈMES GÉNITO-URINAIRES 145
6.8 INCONTINENCE 148
7. NOTER UN SOIN 158
7.1 ADMINISTRATION D’UN MÉDICAMENT 158
7.2 ADMINISTRATION D’UN MÉDICAMENT PRESCRIT AU BESOIN (PRN) 163
7.3 MÉDICAMENTS D’ALERTE ÉLEVÉE 169
7.4 PERSONNE RECEVANT DES OPIOÏDES 170
7.5 VACCINATION 173
7.6 PLAIE 177
7.7 MESURE DES PARAMÈTRES VITAUX 186
7.8 MONITORAGE CARDIAQUE
7.9 THÉRAPIE INTRAVEINEUSE 188
7.10 MÉTHODES DE SOINS RELIÉES AU SYSTÈME RESPIRATOIRE 190
7.11 MÉTHODES DE SOINS RELIÉES AU SYSTÈME GÉNITO-URINAIRE 194
7.12 CONTENTION 200
8. ÉTAPES PARTICULIÈRES DE L’ÉPISODE DE SOINS 202
8.1 DÉPART 203
8.2 REFUS DE SOINS 205
8.3 ÉQUIPE DE CODE 207
8.4 DÉCÈS 207
8.5 APPEL AU MÉDECIN ET RÉFÉRENCE 208
8.6 ORDONNANCE TÉLÉPHONIQUE 211
8.7 ENSEIGNEMENT 213
8.8 IMPLICATION DES PROCHES 214
9. SUIVI SELON LE SECTEUR D’ACTIVITÉ DE SOINS 218
9.1 SUIVI DE GROSSESSE ET PÉRINATALITÉ 218
9.2 SANTÉ MENTALE 225
9.3 SOINS À DOMICILE 231
9.4 DÉPARTEMENT DES URGENCES 238
9.5 INTERVENTION EN MILIEU SCOLAIRE 244
9.6 CLINIQUE EXTERNE, MÉDECINE FAMILIALE 247
10. MÉTHODES DE RÉDACTION 254
10.1 NARRATIVE 254
10.2 SOAPIE 255
10.3 DIR 256
10.4 DAR 256
10.5 DEARP 257
10.6 McGill
CONCLUSION 260
ANNEXE 1 262
Abréviations dangereuses 262
ANNEXE 2 263
Abréviations les plus courantes 263
ANNEXE 3 269
Vocabulaire utile par système 269
ANNEXE 4 272
Repères anatomiques abdomen
ANNEXE 5 274
Tête aux pieds (Évaluation) 274
ANNEXE 6 275
Lexique / évaluation de la santé mentale 275
ANNEXE 7 279
Règles de normalisation et différents formulaires 279
ANNEXE 8 281
Médicaments d’alerte élevée 281
ANNEXE 9 Suisse 284
INDEX 288