Formulaire de demande d'ACS

N o u s s o m m e s l à p o u r v o u s a i d e r Votre accès à une complémentaire santé : l'Aide pour une Complémentaire Santé Vous trouverez dans ce dossier tout ce dont vous avez besoin pour obtenir : l’Aide pour la Complémentaire Santé (ACS). Une présentation de l’ACS Les informations pratiques pour remplir le dossier La liste des pièces justiIcatives à produire Le formulaire à compléter Vous désirez des informations complémentaires, Vous souhaitez nous rencontrer, Vous pouvez prendre contact avec votre caisse d'Assurance Maladie, cerfa n° 12812*02 appelez le3646(numéro valable pour la Métropole, prix d'un appel local depuis un poste Ixe) connectez-vous surwww.ameli.fr connectez-vous surwww.msa.fr connectez-vous surwww.le-rsi.fr Vous pouvez également vous adresser à la mairie, au service social à une association et consulter le sitewww.cmu.fr ATTENTION : si vous souhaitez également que votre droit à la CMU complémentaire soit étudié, n’utilisez pas ce formulaire mais celui intitulé « Couverture Maladie Universelle Complémentaire et Aide pour une complémentaire santé » disponible sur le site www.ameli.fr. S 3715a I cerfa n° 12812*02 Demande d’Aide pour une complémentaire santé (art. L 861-1, L 861-2, et L 863-1, 2, 3, 4 et 6 du Code de la sécurité sociale) Une complémentaire santé sert à rembourser tout ou partie des dépenses de santé qui ne sont pas remboursées par l’Assurance Maladie Obligatoire.