UNION DES CAISSES DE MALADIE

UNION DES CAISSES DE MALADIEGrand-Duché de Luxembourg Adresse Postale: Boîte Postale 1023 L - 1010 LUXEMBOURGDemande d’inscription d’un médicament sur la liste positive desmédicaments pris en charge par l'assurance maladie au Grand Duché de1Luxembourg S'agit-il d'une première demande concernant ce médicament ? oui nonou de la modification d'une demande existante? oui non21. DÉNOMINATION DU MÉDICAMENT ------------------------------------------------------------------32. TITULAIRE DE L'A.M.M.3. DONNÉES SCIENTIFIQUES - POSITION DU MÉDICAMENT43.1. Principe(s) actif(s) et dosage(s)a.b.c. 3.2. Groupe pharmacothérapeutique :53.3. Code ATC 3.3.1 Le code indiqué sous 3.3., est-il validé par l’OMS ? oui nonA défaut d’une indication sous 3.3. d’un code ATC d’au moins 4e niveau, oui nonindiquer si un code ATC est en voie d’attributionSi oui, prière de joindre copie de la demande introduite auprès de l’OMS3.4. S'agit-il d'une nouveauté pharmacologique ou d’une nouvelle entité oui nonchimique? 1 Les données à inscrire dans le présent formulaire sont celles valables ou connues du titulaire au jour de la demande.La demande doit être accompagnée des pièces énumérées à la fin du présent document.2 Dénomination figurant sur l’A.M.M. au Luxembourg. Cette dénomination est inscrite en haut de chaque nouvelle pagedu présent formulaire.3 Indiquer le nom et l'adresse complète.4 Si le médicament ...