Régime collectif d’assurance-maladie et dentaire

Un programme d’assurances de personnes de Desjardins Sécurité financière, compagnie d’assurance vie offert par DEMANDE D’ASSURANCE Dossier de services financiers d ’assurances, de rentes, de crédit et services complémentaires A) IDENTIFICATION Nom Prénom Date de naissance AA / MM / JJAdresse actuelle - numéro, rue Numéro d’assurance sociale (facultatif) Sexe M F Langue de communication Ville et province Code postal Numéro de téléphone Français AnglaisRés. ( ) Niveau d’études universitaires Courriel Baccalauréat en droit D.D.N. Date à laquelle vous terminerez vos études Nom de l’université Date à laquelle vous terminerez votre stage AA / MM / JJ AA / MM /JJ Veuillez indiquer l’adresse d’un parent en cas de difficulté à vous joindre Adresse – numéro, rue Numéro de téléphone Rés. ( ) Ville et province Code postal Courriel B) ASSURANCE VIE – L’assurance est assujettie aux clauses de limitations et exclusions stipulées au contrat no E 316 Avez-vous fait usage de cigarettes au cours des 12 derniers mois ? Non et je désire adhérer à l’assurance vie de 25 000 $. Ouidhérer à l’assurance vie de 25 000 $. Je comprends que ma protection sera augmentée à 50 000 $ à la fin de mon stage, et ce, sans avoir à fournir de preuves d’assurabilité. ...