P55 demande indemnite maladie

Demande d'Indemnité de MaladiePièces à fournir Délai de dépôt de la demande N.B : En cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle, utiliser les - La présente demande dûment remplie et signée. - Dans les 5 premiers jours de l’incapacité formulaires spécifiques au régime de -Un formulaire de déclaration d’accident non pour les travailleurs dans le secteur non réparation des préjudices résultant des agricole. professionnel si la maladie est due à un accident. accidents du travail et des maladies - Un certificat médical précisant la nature de la - Dans les 10 premiers jours de l’incapacité professionnelles. maladie et la durée de l’incapacité de travail. pour les travailleurs dans le secteur agricole. Je soussigné .................................................................................................................................... immatriculé à la Caisse Nationale de Sécurité Sociale sous le numéro : pièce d’identité N°……………………….…… type : …………………………… délivrée le : ……………...………………… résidant à ......... cité : .......... …………………..........................................................Immeuble n° : ............ Appt n°......... localité : ...................................................................................................... Code postal déclare avoir interrompu le travail pour cause de (*) maladie non professionnelle accident non professionnel durant ........ ...