Formulaire inscription circuit de Magny-Cours 21-03-10

ENGAGEMENT D’ABANDON DE RECOURS BULLETIN D’INSCRIPTION : CIRCUIT Grand Prix Magny Cours JOURNEE du 21 Mars 2010 Dimanche 21 Mars 2010 Je soussigné …………………………………………………………………………………………. TARIF PAR VEHICULE : 230 € Domicilié …………………………………………………………………………………………….. Nom – Prénom ……………………………………………………………………………………………………………………………….. Véhicule : Marque : …………………… Type : ………………… Puissance réelle : ……..…CV Adresse ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Immatriculation ………………………… Véhicule assuré : OUI NON …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Téléphone ……………………………………....................... Portable …………………………………………………………. Compagnie d’Assurance : ……………………. Contrat N° …………………………………… Email ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Je déclare être en possession d’un permis de conduire valide et être majeur (18 ans révolus à la date de la manifestation). Inscription enregistrée uniquement à réception par courrier du présent Je déclare par la présente participer de ma propre initiative et sous mon entière responsabilité à la manifestation formulaire complété et accompagné de 2 chèques de 115 € le premier pour du 21 mars 2010 sur le circuit F1 de Magny-Cours. Je déclare également entreprendre les séances de tours libres, acompte encaissé à ...