Etude des besoins d’accompagnement médico-social des personnes

Etude des b esoins d’accompagnement médi co-social des personnes en si tuation de handicap en Pi cardieQuestionnaire Questionnaire à re tourner ava nt le 24 octobre 2008 au :CREAI de Pica rdieDépartement d’Etud es e t de Recherches6 r ue des De ux P onts, 80044 AM IENS Cedex 1PRÉSENTAT ION DE LA STR UCTURE1. NOM ET ADRESSE DE LA STRUCTUREN’oubliez pas de nous préciser votre code postal !2. TYPE DE STRUCTUREConformément aux dispositions légales de la loi sur l’informatique et les libertés, nous vous informons que votre participation n’a aucun caractère obligatoire. De plus, vous pouvez à tout moment demander l’accès aux informations vous concernant auprès de nos services.PERSONNES P RISES EN CHARGE A PL US DE 30 KM DE LEUR D OMICILE 3. MERCI DE NOUS INDIQUER LE PLUS PRÉCISÉMENT POSSIBLE LA DATE DE NAISSANCE, LE SEXE, LE TYPE DE DÉFICIENCE ET LA COMMUNE DU DOMICILE DE CHACUNE DES PERSONNES PRISES EN CHARGE À PLUS DE 30K M DE LEUR RÉSIDENCERéférence Type de Date de Commun e du Département de l a Sexenaissance domicile du domiciledéficience*personne N° 1N° 2N° 3N° 4N° 5N° 6N° 7N° 8N° 9N° 10N° 11N° 12N° 13N° 14N° 15N° 16N° 17N° 18N° 19N° 20N° 21N° 22N° 23N° 24N° 25N° 26N° 27N° 28Conformément aux dispositions légales de la loi sur l’informatique et les libertés, nous vous informons que votre participation n’a aucun caractère obligatoire. De plus, vous pouvez à tout moment demander l’accès aux informations vous ...