EP MALADIE HOMOLOG

VOLET Acerfa demande d'entente préalable à conserverau contrôle médicaln° 12040*01 assurance maladiedate de réception :Nomenclature générale des actes professionnelsà compléter par l'assuré(e) (voir notice au verso du volet Bnom – prénom de l'assuré(e)n° d'immatriculationou à défaut date de naissance de l'assuré(e)nom et n° du centre de paiement ou de la section mutualiste (pour les salariés) ou nom et n° de l'organisme conventionné (pour les non salariés) :adresse de l'assuré(e):code postal commune :nom – prénom du bénéficiaire des soinsdate de naissance du bénéficiaire des soins (s'il n'est pas l'assuré(e))adresse où le patient peut être visité :code postal commune :à compléter par le praticien ou l'auxiliaire médical(e) qui dispense l'acte• son identificationJe, soussigné(e), demande l'entente préalable en vue de dispenser (indiquer ci-après : lettre-clé, coefficient, nombre d'actes) :nom du prescripteur :(joindre la prescription médicale ou sa copie si la demande est établie par un auxiliaire médical(e)identification du praticien ou de l'auxiliaire médical(e)date :signature :• partie confidentielle réservée à l'information du médecin conseilnature et motif de l'acte :IMPORTANT – La présente demande doit être envoyée immédiatement par l'assuré(e) au médecin conseil de son organismed'assurance maladie (voir ...