DP EN 4.04 Comment obtenir la communication des éléments d…

‰€)‰8‰8‰‰‰€)8‰Les médecins de l’établissement souhaitent informer sincèrement, clairement et QUALITE DU DEMANDEUR complètement leurs patients. Cette information peut avoir lieu lors de la consultation Selon les cas, joindre impérativement les pièces souhaitées. ou de l’hospitalisation. Si vous êtes… Pièces justificatives à fournir Indépendamment d’un séjour dans l’établissement et conformément aux dispositions Le patient Photocopie recto verso d’une pièce d’identité légales en vigueur (loi du 4 mars 2002 et décret du 29 avril 2002), vous pouvez avoir Les titulaires de opie recto verso d’une pièce d’identité + accès aux éléments de votre dossier médical. l’autorité parentale (père justificatifs de l’autorité parentale + consentement écrit ou mère du mineur) du mineur Pour cela, nous vous remercions de remplir ce formulaire et de le retourner à la Un des ayants droit du conjoint, enfant : Direction du Patient. patient décédé Photocopie recto verso d’une pièce d’identité + copie du livret de famille ou certificat d’hérédité ou acte de Je soussigné(e), Mme, Mlle, M. ……………………………………………………… notoriété établi par le notaire Domicilié(e) à ……………………………………………………………... petit enfant : ……………………………………………………………………Photocopie recto verso d’une pièce d’identité + copie …………………………………………………………………… du livret de famille du patient décédé + copie de votre livret de famille ou copie de l’acte de notoriété établi Né(e) le …………………………………………………………. ...