Demande de souscription IA CAPITX COMPL UFEGA 2009- en cours

Demande de souscription « INDIVIDUELLE ACCIDENT Capitaux Complémentaires à votre Licence Assurance 2009» ASSURE : Toute personne physique âgée de moins de 70 ans et titulaire d’au moins une licence auprès de la FFPLUM, FFVV, FFG, ou RSA. Etes-vous licencié :  FFPLUM  FFVV  RSA  FFG Nom :……………………...............................……………………. Prénom : ……………………………………………………………….. Adresse :………………………………………………………………………………………………………..………….. Code Postal : ……..………………..…… Ville : ……………Pays ………………………………...……… Tel : ………………………………...…. Fax : ……………………………………………………… E-mail : ……………………….……….…………... Profession : ……………………………… Date de naissance : …………..……. Situation de famille : …………………………………… OBJET DE GARANTIE : Individuelle accident capitaux complémentaires à ceux de votre licence assurances 2009. L’Individuelle Accident de base doit avoir été souscrite dans la licence assurance 2009. Cette garantie est acquise uniquement à l’occasion des activités aéronautiques des fédérations FFPLUM, FFVV, RSA, et FFG, lorsque l’assuré se trouve à bord de l’aéronef, y monte ou en descend. Sont donc exclus notamment le parachutisme et le Kite. Garanties : Décès / Invalidité Permanente partielle ou total, suite à accident. Franchise relative : 15 % Indemnités journalières si option souscrite. Bénéficiaire de la garantie : • En cas d’invalidité : l’assuré • En cas de décès (obligatoire) : ....... ....................... ...