(DEMANDE DE PRESTATIONS SUPPLEMENTAIRES li 351es 340 la maladie 2 )

Angle des boulevards Colmay et Thélot BP : 4220 97500 Saint-Pierre et Miquelon Service Social Tel :41.15.81 Fax :41.92.27 DEMANDE D’AIDE EXTRA-LEGALES Veillez à retourner cet imprimé, dûment complété, signé et accompagné des pièces justificatives au Service Social de la C.P.S. Nom marital Nom de jeune fille Prénom N° d’immatriculation Adresse, BP N° téléphone Domicile : Travail : Portable : □ Célibataire □ Mariage □ Vie maritale Situation familiale : □ Séparation □ Divorce □ Veuvage Composition de la famille : Ensemble des personnes vivant à votre foyer (y compris vous-même et votre conjoint ou concubin) Situation (salarié, chômeur, NOM PRENOM Date de naissance Lien de parenté sans emploi) Angle des boulevards Colmay et Thélot BP : 4220 97500 Saint-Pierre et Miquelon Service Social Tel :41.15.81 Fax :41.92.27 OBJET DE LA DEMANDE Vous sollicitez une aide financière : Pour quel(s) motif(s) ? Prestations supplémentaires et secours exceptionnelles liés à la maladie : Aide financière en cas de situation précaire liée à la maladie, la maternité, un accident de travail, une invalidité, ou en cas de décès en attente de la pension de réversion. Aide pour frais de transport liés à la maladie : frais de déplacement dans le but de recevoir des soins ...