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Description

GroupAssurCourtage 21 rue Grignan Bp 330 13177 Marseille cedex 20Tél. : 04.91.33.02.55 - : F 04.91.54.71.46 – eax - m: caontil act@groupassurenergies.comRISQUE CONSTRUCTION ET ENERGIES RENOUVELABLES DEMANDE D'ETUDE PROGRAMME D'ASSURANCE DOMMAGES-OUVRAGE IDENTITE DU PROPOSANT Nom ou dénomination commerciale : Adresse : suite Code Postal : [ ] V i ll e : Té l / Fax . : QUALITE DU DEMANDEURPromoteur immobilier, vendeur après achèvement, vendeur d'immeubles à construire  Exploitant d’une centrale photovoltaïque Exploitant d’un parc éolien Exploitant d’une centrale hydroélectrique - Autre qualité (à préciser) : ........................... ...

Informations

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Langue Français

Extrait

GroupAssurCourtage
21 rue Grignan Bp 330 13177 Marseille cedex 20
Tél. : 04.91.33.02.55 - Fax : 04.91.54.71.46 – e-mail : contact@groupassurenergies.com
RISQUE CONSTRUCTION ET ENERGIES RENOUVELABLES
DEMANDE D'ETUDE
PROGRAMME D'ASSURANCE DOMMAGES-OUVRAGE
IDENTITE DU PROPOSANT
Nom ou dénomination commerciale
:
Adresse :
suite
Code Postal : [
] Ville :
Tél/Fax. :
QUALITE DU DEMANDEUR
Promoteur immobilier, vendeur après achèvement, vendeur d'immeubles à construire
Exploitant d’une centrale photovoltaïque
Exploitant d’un parc éolien
Exploitant d’une centrale hydroélectrique
-
Autre qualité (à préciser) : ..................................................................
CARACTERISTIQUES DE L’OPERATION
Adresse précise de construction :
Code Postal : [
]
Ville :
Permis de construire N°
Date et lieu de délivrance :
Date prévue de déclaration d’ouverture de chantier
Date prévue de commencement des travaux
Date prévue d’achèvement des travaux
TYPE D’OUVRAGE
Installation photovoltaïque
Installation éolienne
Immeuble logements collectifs
Nombre de logements :
Immeuble logements et commerces
Nombre de logements :
Superficie commerces :
Immeuble de bureaux
Établissements de soins, sportif ou culturel
Bâtiment industriel
Centrale hydroélectrique
La Maîtrise d’œuvre est assurée par un professionnel du bâtiment
à savoir : ....Ste
M.
Ent
Adresse :
Suite
:
Code Postal : [
] Ville :
Tél. :
COURTAGE D’ASSURANCES DES ENTREPRISES ET DU BATIMENT, RISQUES TECHNIQUES ET SPECIAUX
Garantie financière et assurance de Responsabilité Civile Professionnelle conformes aux articles L.530-1 et L.530-2 du Code des Assurances
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GroupAssurCourtage
21 rue Grignan Bp 330 13177 Marseille cedex 20
Tél. : 04.91.33.02.55 - Fax : 04.91.54.71.46 – e-mail : contact@groupassurenergies.com
RISQUE CONSTRUCTION ET ENERGIES RENOUVELABLES
Agissant en qualité :
Prestations effectuées
: conception
direction et surveillance des travaux
mission complète
(Conception, direction et surveillance des travaux)
Le Maître d'Ouvrage réalise-t-il lui-même certains travaux ?
Oui
Non
Si oui, lesquels :
Qualification(s) du Maître d’Ouvrage pour ces travaux :
COUT DE L’OPERATION DE CONSTRUCTION
:
€ TTC / HT
dont travaux
.
….
dont honoraires Contrôle Technique
.
dont honoraires Maîtrise d'Oeuvre
.
dont honoraires Etude de Sol
.
Une étude de sol est-elle réalisée par un cabinet spécialisé ?
Oui
Non
Mission : ….
Un contrôle technique est-il effectué par un bureau de contrôle agréé ?
Oui
Non
Mission : ….
Un bureau d’étude technique effectue t-il une étude béton armé ?
Oui
Non
Le Maître d’ouvrage bénéficiaire est-il assujetti à la T.V.A ?
Oui
Non
S’agit-il de travaux neufs avec intervention sur existants ?
Oui
Non
Dans l’affirmative :
Y a-t-il des travaux d’étanchéité ?
Oui
Non
Y a-t-il intervention sur les fondations ou l’ossature ?
Oui
Non
Y a-t-il création d’un sous-sol supplémentaire ?
Oui
Non
Y a-t-il surélévation des « existants » ?
Oui
Non
Y a-t-il des reprises en sous œuvre ?
Oui
Non
Y-a-t-il des travaux d’imperméabilisation ?
Oui
Non
Y-a-t-il du retrait d’amiante ou de plomb ?
Oui
Non
Les travaux sont réalisés avec des matériaux et des procédés de technique courante ?
Oui
Non
S’agit-il d’une entreprise générale, tous corps d’état ou d’un contractant général ?
Oui
Non
Si oui : Nom :………………………………………………………………………………………………………..
Adresse : ……………………………………………………C/P……………Ville…….………………….
Caractéristiques du terrain
Altitude supérieure à 1000 mètres :
Oui
Non Présence de la mer à moins de 500 mètres :
Oui
Non
Remblai récent :
Oui
Non Pente supérieure à 10% :
Oui
Non
Présence de tourbe, vase ou d’argiles en couches importantes ou d’une nappe phréatique élevée
Oui
Non
Sol d’assise situé sur d’anciennes galeries (mines,…) ou d’anciennes décharges
Oui
Non
LISTE DES DOCUMENTS A PRODUIRE OBLIGATOIREMENT
Plans de détail de l’opération de construction
Copie rapport étude de sol (s’il y a lieu)
Tableau récapitulatif des intervenants
Rapport initial du Contrôleur Technique
Copie de la convention de maîtrise d’oeuvre
Devis descriptif de chaque intervenant
Copie du permis de construire (ou Déclaration de travaux)
Copie de la DOC
Attestations d’assurance R.C Décennale pour chaque intervenant valable à la date de la DOC
Le souscripteur du formulaire de déclaration du risque est obligé de répondre exactement aux questions posées par l'Assureur.
Les conséquences qui pourraient résulter d'une omission ou d'une fausse déclaration sont celles prévues par le Code des
Assurances (Art L113.8 et L113-9) . Je vous autorise à communiquer ces informations à vos mandataires, assureurs et
organismes habilités. Je dispose d'un droit d'accès et de rectification conformément à la loi du 6 janvier 1978.
Fait à
Le
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NOM DU CORRESPONDANT
:
N° DE CONVENTION : / …….. /
A TRANSMETTRE PAR TELECOPIE AU 04 91 54 71 46ou par e.mail :
contact@groupassurenergies.com
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