Déclaration Individuelle d'Affiliation Maladie

apgis DECLARATION INDIVIDUELLE D’AFFILIATION 12 rue Massue MALADIE – CHIRURGIE - MATERNITE 94684 VINCENNES CEDEX Convention Collective Nationale du Cartonnage PARTIE RESERVEE A L’EMPLOYEUR Raison sociale de l’entreprise adhérente : ________________________________ Cachet de l’employeur N° contrat 41:/_ _ _ _ _ Date d’entrée du salarié dans l’entre|p_r_i|s_e_ |_:_ |__|__|__|__|__| Date d’effet de la garan|ti_e_*| __:|_ _|__|__|__|__|__| *(Elle correspond à la date d’adhésion de l’entriespe rpour les salariés comptant 1 an d’ancienneté.n sD ales autres cas elle correspond à la date à laquellsea llaer ié a atteint 1 an d’ancienneté.) Statut : Non cadre C a dre SALARIE ASSURÉ A TITRE OBLIGATOIRE N° de Sécurité Sociale |__|__|__|__|__|__|__|_|__|_|_|__|__| Clé |__|__| N|_é_(|_e_)| __le|_ _|__|__|__|__| Nom ___________________________________________ é nPorm(s) ______________________________________________ Adresse __________________________________________________________________________________________________ ℡ |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Em a il __ __ _ __ _ ________________________@___________________________ Situation familiale : Cé lib a taire M arié(e) Concubinage Vie marital e P ACS Veuf(ve) Divorcé(e) PERSONNES A AFFILIER Je ne souhaite pas affilier le (les) memab ref(asm) illdee au Régime Maladie/Chirurgie/Maternité Je souhaite affilier le (les) membre(s) dlle maua ...