Déclaration d'accident de service ou de maladie profession…

DECLARATION D’ACCIDENT DE SERVICE ET DE MALADIE PROFESSIONNELLE RAPPORT HIERARCHIQUE L’article 33 de la loi du 26 janvier 1984 modifiée relative à la Fonction Publique Territoriale dispose que le Comité Technique Paritaire est consulté à la suite de tout accident mettant en cause l’hygiène ou la sécurité ou ayant pu entraîner des conséquences graves. Cette disposition concerne tous les agents des collectivités territoriales, titulaires ou non titulaires, à temps complet ou à temps non complet. Elle a pour objectif d’éviter qu’un tel accident ne se reproduise. L’article 16 de l’arrêté du 4 août 2004 relatif aux commissions de réforme des agents de la fonction publique territoriale et de la fonction publique hospitalière prévoit que celles-ci soient saisies de tous témoignages, rapports et constatations propres à éclairer son avis. Ce rapport hiérarchique permet de rassembler les informations nécessaires. Collectivité :………………………………………….... Effectif de la collectivité :…………………………….. (Fonctionnaires et agents non titulaires confondus) Organisme compétent en matière d’hygiène et de sécurité : CHS CTP CTP Intercommunal RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’AGENT Nom :………………………………………………… Prénom :………………………………………. Date de naissance : Fonctionnaire stagiaire Fonctionnaire titulaire Agent non titulaire (contractuel, auxiliaire, vacataire) Grade :................... ...