Fiche d’inscription au Cours Jean-Laurent Cochet

V04/11/2010 Saison Fiche d’inscription 20… / 20… Coller Au Cours Jean-Laurent COCHET une photo d ’ id en tité INSCRIPTION ADMINISTRATIVE NOUVEL ELEVE : Mois souhaité d’entrée au cours : ………………………………….. ANCIEN ELEVE : Date de la première inscription : ………………..…………………… FORMULE CHOISIE : PERIODE CHOISIE : Matin (Lu au Ve) Samedi Soir (lun - mar - mer – jeu - ven : rayez la/les mentions inutiles) Elève Auditeur Stagiaire Souhaite suivre les cours de chant : oui non Nom : ………………………………………………………………......................................................................................... Prénom : ……………………………………………………………….................................................................................. Date de naissance (jj/mm/aaaa) : ................/ ................/ ................ ................ Adresse : ….……………………………………………................................................................................................…………………………………………………………………............ ……………………………………................................................................................................………………………………………………………………….......................... Téléphone (fixe/portable) : ……………………………………………………………........................../....................................................................……………………………. Courriel (écrire très lisiblement) ...