SURVEILLANCE DE LA MALADIE DE CHAGAS EN GUYANE

SURVEILLANCE DE LA MALADIE DE Fiche de signalement des cas suspectsCHAGAS EN GUYANE Ø Adresser par fax à la Cellule de Veille Sanitaire05 94 25 11 90Médecin prescripteurNom Ø Joindre à la demande d’examen biologiqueAdresse Laboratoire référent en Guyane :LHUPM de Parasitologie Mycologie, CH AndréeTel Rosemon, Cayenne (tel : 05 94 39 50 54 outel/fax : 05 94 39 51 63)emailÉtablissement : ____________________________ Date de prescription : ___|___|______Service : ___________________________________ Patient : sexe : M FHospitalisation : OUI NON Nom : __________________________Si OUI, du ____|____|______ au ____|____|_____ Prénom : ________________________Service d’hospitalisation : ………………………… Date de naissance : ___|___|_____Adresse actuelle du patient : ________________________________________________________________________Téléphone patient (ou contact) |(+___)|____|____|____|____|____| Profession : ________________________Date de début des signes : ______________________________________________________Autres personnes présentant le même tableau clinique dans l’entourage : ………………………………………..MOTIF DE LA DEMANDE D’EXAMEN : A) SUSPICION DE CHAGAS (COMPLETER LES CRITERES CI-DESSOUS ET AU VERSO) B) AUTRE SITUATION (PRECISER AU VERSO)(Autre symptomatologie, parent d’un cas de Chagas, suspicion de Chagas congénital, polytransfusé…)CRITERES CLINIQUES :1) Fièvre O NSi OUI, préciser le type de fièvre et la température : ...