Rapport médical (maladie en phase terminale)

448Rapport médical (maladie en phase terminale) (2010-08)Partie A - Renseignements sur l’identité du participant actif ou non actif (à remplir par ce dernier)1. Renseignements sur le participant Nom de famille Prénom Numéro d’assurance socialeSexe Féminin Masculin Nom à la naissance (s’il est différent) Année Mois Jour Date de naissance 2. Adresse de domicile Numéro Rue, avenue, boulevard Appartement Case postale Succursale Ville, village, municipalité Province ou état Code postal Pays3. Autres moyens de communication Ind. rég. Téléphone au domicile Ind. rég. Téléphone au travail PosteLangue de correspondance Ind. rég. Téléphone cellulaire Français AnglaisPartie B - Autorisation du participant actif ou non actifJe consens à ce que les médecins et les représentants autorisés des hôpitaux et de tout autre organisme du secteur public (notamment le Secrétariat du Conseil du trésor pour le domaine de l’assurance salaire et la Régie des rentes du Québec) et du secteur privé (notamment SSQ Groupe financier et Desjardins Sécurité financière) fournissent à la Commission administrative des régimes de retraite et d’assurances (CARRA) les renseignements médicaux pertinents se rapportant à mon état de santé ou à mon dossier médical. À moins d’une révocation écrite de ma part, le présent consentement demeure en vigueur, même en cas de décès, jusqu’à la décision finale de la CARRA. Il vise les renseignements médicaux déjà détenus de même ...