imprimé maladie déclaration de choix du médecin traitant

DÉCLARATION DE CHOIX DU MÉDECIN TRAITANTo (art. L. 162-5-3 du Code de la sécurité sociale)N 12485*01 inscrire les nom, prénom et adresse en majuscules IMPORTANT { inscrire les chiffres lisiblement (un chiffre par case) Identification de l'assuré(e) et du bénéficiaireL'assuré(e)nom (suivi, s'il y a lieu , du nom d'époux(se)prénomn° d'immatriculationLe bénéficiaire nom (suivi, s'il y a lieu , du nom d 'époux(se)prénomdate de naissance adresse de l'assuré(e) Identification du médecin traitant cachet du médecin ou de l'établissement (*) nom et prénom du médecin salarié d'un établissement (*) (ou nom, prénom et adresse en majuscules) (en majuscules)nom prénomn° d'identification du médecin à compléter dans tous les cas (*) centre de santé, établissement ou service médico socialDéclaration conjointe du bénéficiaire et du médecin traitantLe bénéficiaire et le médecin traitant s'engagent conjointement à respecter les dispositions de l'article L. 162-5-3 du Code de la sécurité socialeBénéficiaire Médecin traitant(et parent ou titulaire de l'autorité parentale pour les mineurs de + 16 ans)Je soussigné(e), M., Mme, Melle Je soussigné(e), Docteurdéclare choisir le médecin identifié ci- dessus, comme médecin traitant déclare être le médecin traitant du bénéficiaire cité ci-dessusSignatureSignature(s)Déclaration signée le Merci d'envoyer la déclaration complétée et signée à votre caisse d'assurance maladie.La loi 78.17 du 6.1.78 ...