FICHE INSCRIPTION COURS 2010 DEFINITIF

……FICHE D'INSCRIPTION A ADRESSER AVEC VOTRE REGLEMENT AVANT LE 20 AVRIL 2010 A LA SFO - APRES CETTE DATE : INSCRIPTION UNIQUEMENT SUR PLACE AU CONGRES ATTENTION ! Aucune modification ni remboursement ne seront effectués après le 20 avril 2010 ............ X 80 Euros = …...….. X 100 Euros = Montant total : …………………NOM et prénom (obligatoires) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date : Modalités de paiement : Chèque payable en FRANCE(en majuscules) N° Adhérent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Carte CB / Visa / Master-Card / Eurocard(Voir votre appel de cotisation) Signature obligatoire :Nom du titulaire : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N° de carte : I___I___I___I___I I___I___I___I___I I___I___I___I___I I___I___I___I___IDate d'expiration : I____I____I____I____IENTOURER LE NUMERO DU COURS SUIVANT L'HORAIRE CHOISIATELIERS INTERACTIFS - 80 € par coursHeures N° SAMEDI 8 MAI N° DIMANCHE 9 MAI N° LUNDI 10 MAI N° MARDI 11 MAI Heures08:30 1 Examen de l'enfant 18 Cas cliniques d'ophtalmopédiatrie 35 ...