340 F - Formulaire de demande en réparation d'un décès causé par une maladie professionnelle

Fonds des maladies professionnelles 340 F Institution publique de sécurité sociale Avenue de l’Astronomie, 1 - 1210 Bruxelles • http://www.fmp.fgov.be Tél. 02 226 62 11 • Fax 02 226 68 04 • e-mail: deces@fmp.fgov.be Compte postal IBAN BE86 6790 0537 8850 – BIC PCHQBEBB Ouvert de 9h.à 12h.(ou les mardi et vendredi après 17h. sur rendez-vous pris par téléphone) Demande en réparation d’un décès causé par une maladie professionnelle Comment remplir ce formulaire Ce formulaire doit être utilisé pour introduire auprès du Fonds des maladies professionnelles une demande en réparation d’un décès causé par une maladie professionnelle. Ce formulaire se compose de deux parties: ièreo La 1 partie: doit être complétée, datée et signée par l’ayant droit deo La 2 partie: doit ensuite être complétée par le médecin qui est désigné par l’ayant droit. Les deux parties doivent être complétées pour que la demande soit traitée. Envoi Le formulaire rempli doit être envoyé par l’ayant droit ou par le médecin au médecin - directeur du Fonds des maladies professionnelles - Avenue de l’Astronomie 1, 1210 Bruxelles. Les annexes éventuelles peuvent être jointes ou peuvent être envoyées sous pli séparé à la même adresse, en se référant au formulaire “demande en réparation d’un décès causé par une maladie professionnelle”. 06/04/004A ière1 Partie: à compléter par la personne qui demande le ...