Concurrence entre assureurs, entre prestataires et monopole naturel

L'étude des systèmes de santé des pays ayant fait une large place à la concurrence sur la fonction d'assurance-maladie (Singapour, Chili, voire États-Unis) suggère qu'une telle approche recèle un risque important d'inéquité. En revanche, les expériences de managed care aux États-Unis et de fundholding au Royaume-Uni montrent qu'il est possible de rationaliser l'offre de soins sans nécessairement dégrader la qualité des prestations. Est-il concevable d'améliorer l'efficacité du processus de production des soins via l'introduction de mécanismes concurrentiels, sans renoncer à un financement socialisé des dépenses ? L'Allemagne et les Pays-Bas tentent actuellement d'emprunter cette voie. Les expériences qui semblent les plus efficaces reposent sur un régulateur aux compétences multiples : il lui revient de garantir la qualité des prestations, par l'élaboration de critères standardisés et de veiller à ce que les profits réalisés par les agents en concurrence, assureurs ou groupements médicaux, résultent d'une rationalisation du processus productif et non de phénomènes d'autosélection des patients selon leur niveau de risque. Éviter cet écueil exige une réflexion profonde quant au niveau de la couverture que peuvent ou doivent garantir les agents, et au mode de rémunération des agents en concurrence. Dans le cas des expériences américaine et britannique, impliquer fortement les médecins dans la gestion du risque s'est avéré efficace, même si cette gestion suppose des compétences supplémentaires, notamment en matière de traitement de l'information.