DOSSIER D INSCRIPTION BPJEPS 2016

DOSSIER D INSCRIPTION AU BREVET PROFESSIONNEL DE LA JEUNESSE DE L EDUCATION POPULAIRE ET DU SPORT Spécialité Loisirs Tous Publics A remplir par le candidat en majuscules A retourner, complet, avant le 1 juin 2016 Les Francas Rhône Alpes Coller une photo 47 rue Henri Barbusse - 69600 OULLINS Je soussigné (e), NOM : & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. P & &rénom & & & : & & & .. & & & & &.. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Nom de jeune fille : & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &...... & & Date de naissance : & & & & & & & & & & & &Lieu &naissance : & & & & & & &. & & & & & & & & & &Dépt naissance & & & Nationalité : & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Sexe : F %? M %? Adresse : & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Code postal : & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Ville : & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & . Téléphone fixe : & & & & & & & & & & & & & & &. & & & & Portable : & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & &. &. & & & & & & & & E-mail (écrire en MAJUSCULES): & & & & & & & & & & & & & & & & & & &. & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & &.