Dossier d'inscription BPJEPS Neuvy

ǯ ǯ POPULAIRE ET DU SPORT Spécialité Loisirs Tous Publics A remplir par le candidat en majuscules A retourner, complet,avant le 30 octobre 2016 Les Francas Auvergne Rhône Alpes 47 rue Henri Barbusse - 69600 OULLINS Coller une photo Je soussigné (e), NOM :͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͘͘ WƌĠŶŽŵ ͗ ͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͘͘͘͘ Nom de jeune fille͗ ͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͘͘͘͘͘͘ Date de naissance͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͗ >ŝĞƵ ŶĂŝƐƐĂŶĐĞ ͗ ͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͘Dépt naissance͙͙͙ Nationalité͗ ͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙ Ƒ Ƒ Sexe :F M Adresse͗ ͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙ Code postal͗ ͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙ Ville͗ ͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͘͘͘͘͘ Téléphone fixe͗ ͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͘ Portable͗ ͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͘͘͘͘ E-mail (écrire en MAJUSCULES)͗ ͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͘͘͘͘͘ Sollicite mon inscription au BPJEPS spécialité « Loisirs Tous Publics », organisé par les FRANCAS Auvergne RhôneAlpes à Neuvy :Ğ ĐĞƌƚŝĨŝĞ ƐƵƌ ů͛ŚŽŶŶĞƵƌ ů͛ĞdžĂĐƚŝƚƵĚĞ ĚĞ ů͛ĞŶƐĞŵďůĞ ĚĞƐ ƌĞŶƐĞŝŐŶĞŵĞŶƚƐ ĨŽƵƌŶŝƐ͘ Fait à͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͘͘Le͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͘͘ Signature du candidat : Les Francas Auvergne Rhône-Alpes - 47 rue Henri Barbusse 69600 OULLINS N° d'agrément : 826 904 788 69 - N° SIRET : 779 868 801 000 35 Tél : 04 78 86 63