Rapport d'information déposé (...) par la Commission des affaires sociales en conclusion des travaux de la mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale sur le fonctionnement de l'hôpital
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01 mai 2010
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Paternité, pas d'utilisation commerciale, partage des conditions initiales à l'identique
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Français
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La mission s'est penchée sur le fonctionnement et l'organisation des hôpitaux publics dans le cadre de la tarification à l'activité et la perspective d'un retour à l'équilibre financier en 2012. L'étude du cas, jugé préoccupant, du Centre hospitalier intercommunal de Poissy-Saint-Germain-en-Laye et de très nombreuses auditions et tables-rondes ont permis de dresser le constat de performances contrastées et de marges de progression encore substantielles dans la gestion des hôpitaux. À partir de ce bilan, la mission formule quarante-six propositions pour améliorer le pilotage des hôpitaux publics, poursuivre leur réorganisation et l'évolution de leurs activités, renforcer la performance de leurs outils comptables et informatiques, rendre plus efficients leurs achats et la gestion de leur patrimoine, clarifier leur financement et améliorer leurs rapports avec les usagers ainsi que la gestion de leur personnel.
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A
° N 2556 ______
SSEMBLÉENATIONALECONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958 TREIZIÈME LÉGISLATURE
Enregistré à la Présidence de l'Assemblée nationale le 26 mai 2010 RAPPORTDINFORMATIONDÉPOSÉ en application de larticle 145 du Règlement PAR LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES en conclusion des travaux de lamission dévaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité socialesurle fonctionnement de lhôpitalET PRÉSENTÉ PAR M. Jean MALLOT, Député.
3 SOMMAIRE ___
Pages
INTRODUCTION................................................................................................................ 9 I.-LARECHERCHEDELÉQUILIBREFINANCIERDESÉTABLISSEMENTSHOSPITALIERS SUPPOSE D EN AMÉLIORER L EFFICIENCE MÉDICO-ÉCONOMIQUE................................................................................................................... 11
A. LÉVOLUTION DE LACTIVITÉ DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ EST MARQUÉE PAR LA RÉDUCTION DE LA DURÉE DES SÉJOURS ET LAUGMENTATION DE LACTIVITÉ AMBULATOIRE............................................... 11
1. Le développement de lhospitalisation ambulatoire sinscrit dans la tendance générale à la réduction de la durée des séjours hospitaliers........ 12
a) Le nombre de lits dhospitalisation complète diminue....................................... 12 b) Lhospitalisation partielle continue de se développer........................................ 12 2. Chaque année, une personne sur six est hospitalisée dans un service de médecine, chirurgie ou obstétrique............................................................. 13 a) Les établissements publics de santé représentent deux tiers de lactivité mais la place du secteur privé est importante................................................... 13
b) Plus de la moitié des séjours sont des séjours classés en médecine................... 14 c) Les cliniques représentent près de la moitié des séjours en chirurgie................ 14 d) Lhospitalisation partielle continue de se développer et le rééquilibrage entre les secteurs est amorcé............................................................................ 15 B. LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ PUBLICS ONT ÉTÉ PLACÉS SOUS LA CONTRAINTE DU RETOUR À LÉQUILIBRE FINANCIER EN 2012......................... 15 1. La dégradation de la situation financière des hôpitaux publics a été ralentie en 2008................................................................................................. 15
a) De 2004 à 2007, la situation financière des hôpitaux publics sest dégradée.......................................................................................................... 16
b) En 2007, les produits des hôpitaux publics ont augmenté plus fortement que lannée précédente, mais encore moins vite que les charges...................... 17 c) Sous limpulsion du plan Hôpital 2007, les hôpitaux publics ont réalisé des investissements importants, mais qui ont été surtout financés par lendettement................................................................................................... 18
d) 2008 marque une inversion de la tendance à la dégradation de la situation financière des hôpitaux publics : le déficit global qui représente 1 % des produits a été réduit dun cinquième, mais près de 40 % des établissements demeurent en déficit................................................................. 19
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e) Les centres hospitaliers régionaux représentent 70 % du déficit........................ 20 f) Par comparaison, le résultat économique et financier des cliniques privées est resté globalement favorable, mais une clinique sur quatre déclare des pertes............................................................................................................... 23 2. Les établissements, compte tenu de lévolution de lobjectif national des dépenses dassurance maladie (ONDAM) hospitalier, sont contraints de sadapter pour améliorer leur efficience................................... 25 a) La dépense hospitalière représente 53 % de lONDAM et 3,6 % du PIB........... 25
b) Lobjectif de retour à léquilibre financier de tous les établissements hospitaliers en 2012 était déjà important......................................................... 25
c) Cet objectif sera plus difficile à atteindre si le rythme de progression de lONDAM hospitalier est plus faible................................................................ 26 d) Le vieillissement de la population pourrait entraîner une augmentation du recours aux soins hospitaliers.......................................................................... 27 C. DIVERS TRAVAUX MONTRENT DES ÉCARTS IMPORTANTS DANS LA MOBILISATION DES MOYENS ET LA PERFORMANCE ÉCONOMIQUE DES ÉTABLISSEMENTS.................................................................................................. 28
1. Les disparités dans lallocation des moyens pour une même activité de soins semblent considérables.......................................................................... 28 a) Les moyens mobilisés peuvent aller du simple au triple, voire davantage.......... 28
b) Certaines activités sont très déficitaires............................................................ 29
c) Tous les établissements étudiés présentent des activités déficitaires.................. 29 2. Les écarts de productivité entre services peuvent être très importants........ 29
a) Les écarts de coûts de production des soins sont très importants...................... 29 b) Tous les établissements peuvent améliorer leur performance............................ 30 c) Les établissements et services sont confrontés à la difficulté dadapter les moyens à lactivité........................................................................................... 30
II.- AMÉLIORER LE PILOTAGE MÉDICO-ÉCONOMIQUE DES ÉTABLISSEMENTS HOSPITALIERS................................................................................................................. 33 A. LE PILOTAGE STRATÉGIQUE NATIONAL DE LA PERFORMANCE HOSPITALIÈRE DEVRAIT ÊTRE PLUS AFFIRMÉ................................................... 33
1. Mettre en place une stratégie nationale de la performance médico-économique dans les établissements hospitaliers......................................... 34 a) La réorganisation de ladministration centrale vise à dépasser lhospitalo-centrisme, favoriser les coopérations et inciter à la performance..................... 34 b) Ladministration centrale doit se mobiliser sur le thème de lefficience médico-économique et définir des priorités nationales..................................... 36 c) Mieux préparer et accompagner la mise en uvre des réformes........................ 37 d) Anticiper les évolutions de lhôpital.................................................................. 38 2. Renforcer et clarifier laudit hospitalier............................................................. 38
a) Clarifier lorganisation de laudit hospitalier................................................... 38
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b) Diffuser les référentiels de bonne pratique organisationnelle............................ 42
c) Instituer une obligation daudit périodique des établissements hospitaliers....... 43
B. METTRE EN PLACE LES NOUVEAUX INSTRUMENTS DU PILOTAGE RÉGIONAL DE LEFFICIENCE MÉDICO-ÉCONOMIQUE......................................... 43
1. Les agences régionales de santé doivent être fortement mobilisées sur le thème de lefficience...................................................................................... 44 a) Lorganisation des agences régionales de santé doit clairement traduire la priorité donnée à lamélioration de lefficience médico-économique................ 44 b) Les agences régionales de santé doivent saffirmer dans leur rôle dappui-conseil des établissements hospitaliers............................................................. 45
2. Les agences régionales de santé doivent assurer un suivi précis des établissements................................................................................................... 46
a) Les agences régionales de santé doivent alimenter le dialogue de gestion avec les établissements.................................................................................... 46 b) Les agences régionales de santé doivent donner la priorité au redressement des établissements en déficit....................................................... 46
III.- GÉNÉRALISER LES BONNES PRATIQUES D ORGANISATION DANS LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ........................................................................................ 49
A. VEILLER À LA QUALITÉ DE LADMINISTRATION DES ÉTABLISSEMENTS ET À LEFFICIENCE MÉDICO-ÉCONOMIQUE DES PÔLES DACTIVITÉ..................... 49 1. Accorder un intérêt accru à la qualité de ladministration des établissements................................................................................................... 49 a) Les directeurs détablissements publics de santé disposent de pouvoirs très larges dorganisation et de gestion.................................................................. 49 b) Mieux former et sélectionner les équipes de direction des établissements hospitaliers...................................................................................................... 51 c) Veiller aux conditions douverture effective du corps des directeurs dhôpital.......................................................................................................... 52
d) Renforcer la formation dadaptation au poste................................................... 53
e) Veiller au bon usage de lintéressement aux résultats....................................... 54 2. Mieux associer la communauté médicale au pilotage médico-économique et appuyer la mise en place des pôles dactivité...................... 55 a) Mieux impliquer la communauté médicale dans la définition du projet médical et la gestion des établissements........................................................... 55
b) Poursuivre la mise en place des pôles en veillant à la mise en place de la délégation de gestion....................................................................................... 57 3. Généraliser la mise en place des instruments de pilotage et de gestion...... 61
a) Généraliser une comptabilité analytique performante permettant de mesurer les coûts de production....................................................................... 61 b) Généraliser la mesure de la performance et mettre en place des tableaux de bord............................................................................................................ 64
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c) Mettre à niveau et rendre interopérables les systèmes dinformation hospitaliers...................................................................................................... 65
d) Inciter les établissements et les pôles à réaliser des audits de performance financiers et de processus................................................................................ 67 e) Préparer la certification des comptes des établissements de santé..................... 68 B. INCITER AUX RÉORGANISATIONS FAVORABLES À LA QUALITÉ DES SOINS ET À LAMÉLIORATION DE LEFFICIENCE................................................. 68
1. Tirer réellement les conséquences des audits de performance.................... 69 a) Veiller à lapplication des conclusions des audits............................................. 69
b) Assurer le suivi des préconisations................................................................... 69 2. Optimiser la permanence des soins et des urgences..................................... 70 a) Soulager les urgences hospitalières grâce à la réorganisation territoriale de la permanence des soins en médecine ambulatoire...................................... 70 b) Veiller à lutilisation du levier financier redonné aux agences régionales de santé pour organiser la permanence des soins hospitalière......................... 71 c) Améliorer la prise en charge des usagers aux urgences.................................... 71 3. Améliorer la gestion des capacités................................................................... 72 a) Lapplication des bonnes pratiques organisationnelles pourrait permettre de gagner, au minimum, 10 % des journées de séjour...................................... 72 b) Lapplication des bonnes pratiques organisationnelles permet daméliorer la prise en charge des usagers......................................................................... 74 4. Accélérer le développement de la chirurgie ambulatoire et améliorer la gestion des blocs opératoires........................................................................... 75 a) Rattraper le retard en chirurgie ambulatoire.................................................... 75
b) Améliorer la gestion des blocs opératoires....................................................... 78
5. Maîtriser les dépenses de médicaments, dimagerie et dexamens biologiques......................................................................................................... 79
a) Éviter la surprescription en mettant en place des référentiels........................... 79 b) Regrouper les équipements de biologie et dimagerie....................................... 80 6. Veiller à la pertinence des séjours et des actes et renforcer le contrôle de la qualité et de la sécurité des soins........................................................... 81
a) Veiller à la pertinence des séjours et des actes.................................................. 81
b) Assurer la qualité des soins.............................................................................. 82 7. Améliorer les politiques dachats et garantir la sécurité juridique des marchés publics passés par les établissements publics de santé................ 85 a) Recourir davantage aux groupements dachats................................................. 85
b) Fiabiliser les achats......................................................................................... 86 c) Mutualiser les fonctions supports...................................................................... 87
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C. SIMPLIFIER LE PARCOURS DU PATIENT ET ASSURER LE RECOUVREMENT DES RECETTES........................................................................ 87 1. Faciliter le parcours de lusager........................................................................ 87 a) Simplifier le parcours de lusager dans létablissement hospitalier................... 87 b) Mieux simpliquer dans la prise en charge en amont et en aval de lhôpital...... 88
c) Développer la télémédecine.............................................................................. 89 2. Favoriser le développement de lhospitalisation à domicile........................... 90 a) Lhospitalisation à domicile constitue une alternative à lhospitalisation complète.......................................................................................................... 90 b) Le nombre de places en hospitalisation à domicile est en augmentation sensible............................................................................................................ 91
c) Loffre de soins dhospitalisation à domicile reste inégalement répartie sur le territoire...................................................................................................... 92
d) Lhospitalisation à domicile doit encore être développée.................................. 92 3. Fiabiliser la chaîne de facturation-recouvrement............................................ 92 a) Favoriser le recouvrement direct des consultations externes............................. 93 b) Expérimenter la facturation directe avant de décider sa mise en oeuvre........... 94
IV.- CLARIFIER LE FINANCEMENT DES ÉTABLISSEMENTS ET AMÉLIORER LA GESTION DES RESSOURCES HUMAINES...................................................................... 97 A. ADAPTER LE MODE DE FINANCEMENT ET MODERNISER LE PATRIMOINE HOSPITALIER.......................................................................................................... 97
1. La tarification à lactivité ne garantit pas lefficience....................................... 97 a) Depuis lannée dapplication des tarifs de séjours au taux de 100 %, le déficit des établissements hospitaliers à, de fait, tendance à diminuer.............. 97
b) Le système de financement nest pas encore stabilisé........................................ 97 c) Le nouveau mécanisme de financement ne garantit pas lefficience................... 99 d) Le nouveau dispositif ne garantit pas laccessibilité géographique des soins................................................................................................................ 100
2. Renforcer léquité du système de financement pour en faire un levier defficience médico-économique...................................................................... 101 a) Veiller à léquité des financements................................................................... 101
b) Veiller à la juste couverture des coûts par les tarifs.......................................... 102 c) Mieux valoriser la qualité des soins pour éviter les dérives dans lutilisation de la tarification à lactivité.......................................................... 103
d) La question de léventuelle convergence des tarifs des secteurs privé et public reste posée............................................................................................ 104 e) Le travail de clarification des dotations au titre des missions dintérêt général doit être poursuivi............................................................................... 107 f) Veiller à la bonne utilisation des aides à la contractualisation.......................... 108
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g) Mieux valoriser la prise en charge sociale, éducative voire psychologique des patients à lhôpital et dans leur parcours de soins.............. 109 h) Améliorer la visibilité budgétaire des établissements........................................ 109
i) Préparer les prochaines étapes......................................................................... 110 3. Moderniser le patrimoine hospitalier et améliorer sa gestion......................... 111 a) Moderniser le patrimoine hospitalier................................................................ 111 b) Améliorer la gestion du patrimoine hospitalier................................................. 113
B. AMÉLIORER LA GESTION DES RESSOURCES HUMAINES ET ANTICIPER LE RENOUVELLEMENT DU PERSONNEL HOSPITALIER...................................... 114 1. Améliorer la gestion prévisionnelle des emplois et des compétences.......... 115 a) Depuis 1980 les personnels hospitaliers ont augmenté dun peu plus dun tiers................................................................................................................. 115 b) Les praticiens hospitaliers occupent une place importante dans les établissements de santé publics........................................................................ 116 c) Renforcer la gestion prévisionnelle des emplois hospitaliers et des compétences.................................................................................................... 118 2. Renforcer lattractivité des carrières à lhôpital................................................ 120
a) Renforcer lattractivité des carrières médicales................................................ 120
b) Améliorer les carrières des personnels non médicaux....................................... 121 c) Prendre en compte lévolution des métiers, favoriser la délégation de tâches et la reconnaissance des nouvelles pratiques......................................... 123 3. Améliorer les conditions de travail des personnels hospitaliers et mieux les associer au fonctionnement des établissements...................................... 123 a) Mieux prendre en compte les difficultés des métiers pour lutter contre la souffrance au travail........................................................................................ 123 b) Mieux associer les personnels hospitaliers aux réformes.................................. 124
PRINCIPALES PROPOSITIONS................................................................................... 125 CONTRIBUTION DE MME JACQUELINE FRAYSSE POUR LES MEMBRES DU GROUPE DE LA GAUCHE DÉMOCRATE ET RÉPUBLICAINE (GDR)............ 129
TRAVAUX DE LA COMMISSION.................................................................................. 131 ANNEXES........................................................................................................................ 143 ANNEXE 1 : UN CAS GRAVE DE DÉRIVE : LE CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DE POISSY-SAINT-GERMAIN-EN-LAYE............................................ 143 ANNEXE 2 : COMPOSITION DE LA MISSION..................................................................... 179 ANNEXE 3 : LISTE DES PERSONNES AUDITIONNÉES....................................................... 181
ANNEXE 4 : COMPTES RENDUS DES AUDITIONS............................................................. 185
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I N T R O D U C T I O N
À la demande de la commission des affaires sociales, la Mission dévaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (MECSS) sest penchée sur le fonctionnement de lhôpital public. Cette réflexion intervient à un moment particulier puisque la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de lhôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, qui concerne notamment les établissements hospitaliers, nest pas encore totalement appliquée, tous les textes devant en préciser les conditions dapplication nayant pas encore été publiés.
La MECSS qui a concentré son analyse sur les établissements hospitaliers publics a étudié les voies et moyens de nature à améliorer lorganisation et le fonctionnement interne des établissements afin daméliorer la qualité du service médical rendu aux usagers et leur efficience médico-économique. Elle na pas souhaité refaire les débats qui ont eu lieu au moment de lexamen de la loi du 21 juillet 2009 au Parlement ni anticiper sur les conséquences de cette loi, notamment sur lorganisation territoriale des soins.
Le partage et lapplication des bonnes pratiques dorganisation lui ont semblé être un levier important pour améliorer le fonctionnement interne des établissements et lefficience médico-économique.
La Mission a cherché à formuler des propositions en conciliant légalité daccès aux soins, la qualité et la sécurité des soins, dans le respect de léthique médicale et de la bientraitance des usagers, dans le cadre de leur parcours global de soins et dune organisation des prises en charge mieux coordonnée.
Les constats effectués et les propositions avancées pour contribuer à un meilleur fonctionnement de lhôpital public ont naturellement vocation à sintégrer dans une démarche plus vaste : à partir de lénoncé dune politique de santé publique, de la définition des missions attribuées à chaque acteur du système de santé et de lorganisation territoriale de la prise en charge des patients à chaque étapede la prévention aux soinsles établissements se voient fixer des objectifs sanitaires et attribuer des moyens financiers.
La MECSS a décidé de commencer ses travaux par létude approfondie du cas concret dun hôpital. Le choix sest porté sur le Centre hospitalier intercommunal de Poissy-Saint-Germain-en-Laye. Cet établissement qui est le résultat dune fusion de deux établissements a pendant plusieurs années réalisé des déficits croissants, au point dêtre placé dans une situation financière périlleuse, en raison, notamment, de réorganisations insuffisantes et dune accumulation de sérieuses défaillances de gestion (graves insuffisances des outils de pilotage, défaut de récupération de recettes, anomalies dans les procédures de marchés publics). Depuis deux ans, la nouvelle équipe dirigeante a inversé la tendance et réduit sensiblement le déficit. La MECSS a entendu les principaux acteurs du centre hospitalier ainsi que les autorités de pilotage et de contrôle pour mieux comprendre les logiques et les causes ayant conduit à cette situation, tout en ayant
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conscience quelle nest pas représentative de la gestion de tous les établissements hospitaliers.
La Mission a ensuite procédé pendant plusieurs mois à laudition de la Cour des comptes et des principaux acteurs du monde hospitalier : ministre de la santé et des sports, services ministériels, agences et missions techniques, fédérations détablissements, directeurs détablissements publics et détablissements privés, syndicats des personnels de direction, des praticiens hospitaliers et des personnels non médicaux, associations représentants les usagers, Haute Autorité de santé, Caisse nationale dassurance maladie des travailleurs salariés, École des hautes études en santé publique, Inspection générale des affaires sociales et conseillers généraux des établissements de santé. Elle a également reçu des contributions qui ont alimenté sa réflexion.
Les comptes rendus de lensemble des auditions sont présentés en annexe du présent rapport.
Celui-ci tente de prendre la mesure des marges damélioration possibles de lefficience médico-économique (I) et propose de renforcer le pilotage de lefficience (II), de généraliser les bonnes pratiques dorganisation (III), de clarifier le financement des établissements et enfin daméliorer la gestion des ressources humaines (IV).
