Note de synthèse sur les surexpositions au centre hospitalier universitaire de Toulouse - Premier rapport d'expertise relatif à la vérification du fonctionnement de l'accélérateur en mode microfaisceaux

Le Centre Régional de Radiochirurgie Stéréotaxique (CRRS) du CHU de Toulouse est équipé depuis avril 2006 d'un accélérateur Novalis (société Brainlab) destiné à la radiothérapie stéréotaxique intracrânienne. En avril 2007, lors d'une intercomparaison de fichiers informatiques dosimétriques provenant de différents sites utilisateurs, la société Brainlab décèle une anomalie dans les fichiers transmis depuis mars 2006 par le CRRS. L'analyse conduite par Brainlab conclue à l'utilisation d'un détecteur inadapté pour la mesure d'un des paramètres dosimétriques lors de l'étalonnage initial de l'accélérateur. Suite à cette erreur, 145 patients (sur les 172 patients traités par le CRRS depuis son ouverture) ont subi une surexposition dont l'importance est variable selon les cas. Le 26 juin 2007, l'Autorité de Sûreté Nucléaire (ASN) a saisi l'Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN) pour une expertise portant tout d'abord sur la vérification des protocoles expérimentaux d'étalonnage des microfaisceaux avant et après correction du dysfonctionnement. Cette première expertise devra ensuite être complétée par une analyse au plan théorique du risque de complications neurologiques à long terme chez les patients surexposés. Pour réaliser cette première expertise, qui fait l'objet de ce rapport, l'IRSN s'est attaché à rechercher les causes techniques du dysfonctionnement et à vérifier que les protocoles d'étalonnage en application aujourd'hui au CRRS sont conformes aux procédures du constructeur et aux recommandations en vigueur.