Procuration, mode d'emploi

Vote par procuration cerfa ( code électoral, article L. 71 à L. 78 et R. 72 à R. 80 ) N° 14952*01 (D) Nom de naissance : ____________________________________________________ Prénom (s) : ____________________________________________________________ Adresse personnelle : ____ ____ _____ ________________________________ N° ( bis, ter…) Type de voie Nom de la voie Code postal Commune : ___________________________________ Tél. : ______________ Courriel (recommandé) : Né (e) le :   ▼  Inscrit (e) sur la liste électorale ( ne cocher qu’une seule case ) de la commune de : ________________________________________________ Département / Collectivité : _________________________________________ consulaire de* : ____________________________________________________ Pays : _____________________________________________________________   ▼ ▼  (cocher la case 1 pour établir une procuration, la case 2 pour résilier une procuration ou les cases 2 et 1 pour résilier une procuration et en établir une nouvelle) Donne procuration pour voter à ma place à : 1.