Exemple de fiche standardisée d'information

MODÈLE DE FICHE STANDARDISÉE D’INFORMATION Assurance emprunteur des prêts immobiliers (Ce document n’a pas de valeur contractuelle) 1.Le distributeur Nom :………………………………………………………………………………………………………………….. Dénomination sociale :………………………………………………………………………………………………… Adresse :……………………………………………………..Tél. …………………………………………............. N° SIREN pour les organismes d’assurance :…………………………………………………………………………. N° ORIAS pour les intermédiaires :…………………………………………………………………………………… S’il y a lieu, lien avec une ou plusieurs entreprises d’assurance :…………………………………………………….. 2.Le candidat à l’assurance Nom :…………………………………………………..Prénom :…………………………………………............ Né(e) le :…………………………………Lieu de résidence :……………………………………………………... Activité exercée actuellement :……………………………………………………………………………………….. Vous êtes :ƑemprunteurƑcoemprunteurƑcaution (cocher la case correspondante) S’il y a lieu, dénomination sociale : ……………………………Siège social :……………………………............... 3.Les caractéristiques du (des) prêt(s) demandé(s) Nom du prêteur, s’il est connu :……………………………………………………………………………..